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英聯(lián)邦其他國家、德國、法國和意大利等國家也采用類似英國全科醫(yī)生的形式進行社區(qū)衛(wèi)生服務。市場主導型。美國的社區(qū)衛(wèi)生服務特征主要體現(xiàn)在兩個方面。先，美國是世界上商業(yè)醫(yī)療保險為普及的國家，而健康維護組織（healthmaintenanceorganization，HMO）又是其商業(yè)保險的兩大管理組織之一，在HMO這一組織中，基本保健醫(yī)師（primarycarephysician）也擁有如同英國的全科醫(yī)生一樣的職責，包括公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，而且只有通過基本保健醫(yī)師的同意，患者才可去醫(yī)院就診[5]。其次，美國有社區(qū)衛(wèi)生服務中心這一機構(gòu)，美國的社區(qū)衛(wèi)生服務中心是聯(lián)邦政府資助的基本醫(yī)療服務機構(gòu)，主要是服務于社區(qū)內(nèi)那些沒有醫(yī)療保險和弱勢的人群[6]。

改革開放以來，我國的城市基層衛(wèi)生機構(gòu)由計劃經(jīng)濟時期的公益性機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)樽载撚澋慕?jīng)濟體，公益性功能弱化。近年來，“看病難”、“看病貴”問題日益突出，人民群眾對城市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)回歸公益性的呼聲越來越高?！吨泄仓醒雵鴦赵宏P(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（2009）及相關(guān)政策文件將社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)界定為主要提供公共產(chǎn)品的公益性機構(gòu)。新醫(yī)改后，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位與社區(qū)衛(wèi)生服務的本質(zhì)屬性以及世界各國社區(qū)衛(wèi)生服務的本質(zhì)特征已*一致，這也佐證了我國新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能定位的合理和科學。在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的改革過程中，國內(nèi)多位學者曾對實施過程中的效果進行過評估，且均認為實施效果不佳。李玲（2012）[7]、姚嵐（2010）[8]等指出：我國大多數(shù)地區(qū)均按照藥品15%的差價對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)藥品零差價的政策進行補償，但其原先藥品加成率都超過30%；藥品零差價政策的實施實際上導致了社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)總收入的下降，進而必然導致社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)改革動力不足以及盡可能通過其他方式彌補收入損失的狀況。按照新醫(yī)改的總體規(guī)劃，2009—2011年是社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革的重點實施階段，預期2011年底完成社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能轉(zhuǎn)變，而國內(nèi)尚未有文獻對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)三年綜合改革結(jié)束后的效果進行評估報道。因此，本文的研究目的是通過對新醫(yī)改實施前后（2008—2011年）我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的各相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，以驗證社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能是否已轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┙诔杀緝r格的基本醫(yī)療服務和免費的公共衛(wèi)生服務的公益性機構(gòu)，同時也驗證上述文獻中所提及的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變改革的問題是否已得到了解決。

新醫(yī)改前后我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)服務與功能的比較

1.機構(gòu)規(guī)模的變化

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)模通常采用醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生人員總數(shù)和病床總數(shù)三個指標來衡量。本文也采用上述三個指標來衡量社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的規(guī)模變化。表1提示：2008—2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模出現(xiàn)了兩類變化。先，對于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模總量而言，2011年衛(wèi)生機構(gòu)、衛(wèi)生人員和床位三者總數(shù)分別為新醫(yī)改之前的2008年的1.9、2.2和2.1倍。其次，對于每所社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模而言，2008—2011年期間衛(wèi)生人員和床位數(shù)的年均增長率分別為4.1%和1.9%，即新醫(yī)改前后每所社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)?；疚从凶兓Ｓ缮鲜隹芍盒箩t(yī)改前后我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模變化主要體現(xiàn)在機構(gòu)的數(shù)量得到了較大增長，而對于單個社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)而言，其規(guī)模則未有變動?！蛾P(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見》（1999）等一系列規(guī)章制度均明確規(guī)定原則上一所街道設(shè)置一所社區(qū)衛(wèi)生服務中心，據(jù)表1所示，在2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)總量已超過街道數(shù)量的10%；然而在2010年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)已與街道數(shù)持平，不需要再有這么大的增長。

2.門診與住院業(yè)務量的變化

同上述社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)在新醫(yī)改前后的規(guī)模變化情況基本一致，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務總量的變化也出現(xiàn)了兩種情況，即社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務總量的增長速度遠高于每所機構(gòu)業(yè)務量的增長，其主要原因也在于機構(gòu)數(shù)量的快速增長。具體結(jié)果為：在2008—2011年期間，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的門診人次總量和入院總?cè)藬?shù)年均增長率分別為33.4%和33.8%；2011年二者總數(shù)均為2008年的2.4倍；對于每所社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)承擔的診療人次和入院人數(shù)在2008—2011年期間年均增長率均為7%，但在新醫(yī)改實施后的2009—2011年期間門診人次數(shù)、入院人數(shù)和平均住院日等幾乎未有任何變化（見表2）。表2結(jié)果同時顯示：社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的門診人次占各類衛(wèi)生機構(gòu)總門診人次數(shù)的比例在2008-2011年期間歷年均呈上升趨勢，由2008年的3.5%已上升到2011年的6.5%。由于上文提及，我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)門診人次總量的增加主要源于機構(gòu)總量的增加而非單個機構(gòu)門診人次數(shù)的增加所致，因而，可以推論出：新醫(yī)改以來，社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展未能實現(xiàn)引導門診服務由公立醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的轉(zhuǎn)移和分流，即未能實現(xiàn)“小病在社區(qū)”的目的。

3.門診與住院費用的變化

在2009年新醫(yī)改之前，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)是以市場為導向的發(fā)展方式，而新醫(yī)改之后社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能被定位為公益性機構(gòu)，新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)改革的主要內(nèi)容包括藥品零差價、機構(gòu)債務的政府負責、機構(gòu)房屋與設(shè)備等固定資產(chǎn)由政府財政投入等。其中，藥品零差價是在短期內(nèi)影響大的改革內(nèi)容，因為范圍內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)原先的藥品加成率低在30%，因而藥品零差價的實施應使得社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的次均醫(yī)藥費有較大幅度的降低。表3提示：2008—2011年期間，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)門診次均費用和住院次均費用均呈歷年連續(xù)降低趨勢，而且二者次均藥費的連續(xù)下降速度更為明顯。2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)次均門診費用為81.5元，較新醫(yī)改之前的2008年降低了6.5%；2011年住院病人次均費用為2315.1元，較2008年降低了7.9%；對于2011年次均門診和住院藥費分別較2008年降低了12.9%和11.9%。由上述數(shù)據(jù)可以看出：新醫(yī)改已對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務提供產(chǎn)生了影響，但從范圍內(nèi)來看，藥品加成率仍遠未達到零加成的目的。國家原先允許各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)對藥品實行15%的加成，即在藥品進醫(yī)院價格的基礎(chǔ)上加成15%，但就實際而言，據(jù)上文所述，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)藥品加成率均超過30%，甚某些省份超過60%。因此，表3數(shù)據(jù)所示的2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)藥品費用較2008年降低了12%左右，連基本的15%的藥品加成率都未達到，離30%的低目標就更有一大段距離了。而且由上述數(shù)據(jù)可知，在藥品費用下降12%的情況下，均次總門診和住院費用并未得到相應比例的降低。

4.國家基本公共衛(wèi)生服務的提供情況

社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的主要功能除上述醫(yī)療服務的提供外，公共衛(wèi)生服務也是其核心內(nèi)容之一。新醫(yī)改之前，衛(wèi)生部等有關(guān)部門已將提供公共衛(wèi)生服務作為社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的主要功能之一，而且諸如預防接種等已為免費提供。新醫(yī)改之后，衛(wèi)生部于2009年制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》，主要包括了10個類別的公共衛(wèi)生服務。2011年衛(wèi)生部又制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011版）》是在*個類別的基礎(chǔ)上新增加了傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管項目，共計11項公共衛(wèi)生工作。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)開展上述免費的公共衛(wèi)生服務獲得了政府財政的專項補償，2009年是按照社區(qū)常住人口的數(shù)量以人均15元的標準撥付；2011年該標準提升到人均25元。作為國家基本公共衛(wèi)生服務工作的基礎(chǔ)工作，城市社區(qū)居民健康檔案管理率于2011年已達到54.8%，其中電子健康檔案管理率達到了30%，其余各項工作已逐步在開展，但尚未有的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

由上述可知，新醫(yī)改之后，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)已開始規(guī)范和系統(tǒng)地將免費提供統(tǒng)一的基本公共衛(wèi)生服務作為其核心功能之一，而且該項經(jīng)費由政府按社區(qū)常住人口的人頭數(shù)撥付于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)，這是我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能定位轉(zhuǎn)變的主要特征之一。按照目前的實施情況而言，在三年時間內(nèi)尚不可能全部實現(xiàn)，因而其實施效果也無法在短時間內(nèi)進行衡量，但該功能改革的措施和思路是值得肯定的。

政策建議

1.社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能仍需進一步轉(zhuǎn)變和調(diào)整

新醫(yī)改政策以及后續(xù)的配套方案對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位與發(fā)展方向的界定是*符合社區(qū)衛(wèi)生服務的理念與本質(zhì)屬性的，也與發(fā)達國家的社區(qū)衛(wèi)生服務特征相吻合。但根據(jù)上文提示：雖然新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)功能改革的定位和方向是科學的，但在具體落實上仍存在較大的出入。相較于新醫(yī)改之前，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)所提供的醫(yī)療服務依然不是低價，更不用說按照成本價格提供醫(yī)療服務了。當前限制社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)基本醫(yī)療服務按照成本價格提供的因素有很多，主要的應該是目前尚無統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的基本醫(yī)療服務內(nèi)容的清晰界定。哪些服務屬于基本醫(yī)療服務，或者說哪些醫(yī)療服務是社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)應該承擔或必須承擔的，以及這些基本醫(yī)療服務的核定價格是限制社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的核心要素。對于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)應承擔的基本公共衛(wèi)生服務，上文已述，國家已有了統(tǒng)一的指導規(guī)范，而對于基本醫(yī)療服務，國家也應盡快出臺類似于國家基本公共衛(wèi)生服務的規(guī)范，可稱之為國家基本醫(yī)療服務規(guī)范。由于社區(qū)基本醫(yī)療服務的疾病種類和內(nèi)容不會太多，可以實行以按病種付費為主的方式制定出基本醫(yī)療服務的價格目錄以指導社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的基本醫(yī)療服務提供。另外，目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務的醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務采取兩種截然不同的方式在提供服務，且存在著邏輯上的錯誤。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)所提供免費基本公共衛(wèi)生服務是政府財政按照社區(qū)服務人口的數(shù)量以人頭付費的方式進行，而其所提供的醫(yī)療服務是實行高于成本價格的按照醫(yī)療服務的價格收費，這種雙重的服務提供方式，再加上目前基本公共衛(wèi)生服務尚未有系統(tǒng)的績效考核辦法，客觀上使得社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)更不重視基本公共衛(wèi)生服務，這樣就可以“創(chuàng)造出”更多的醫(yī)療服務對象。因此，只有在國家基本醫(yī)療服務規(guī)范及基于成本的價格目錄出臺之后，再結(jié)合現(xiàn)行的國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能才能實現(xiàn)真正轉(zhuǎn)變；也只有在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)以近于成本價格提供了基本醫(yī)療服務、同時免費提供基本公共衛(wèi)生服務的情況下，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位才*轉(zhuǎn)變?yōu)楣嫘詸C構(gòu)。就目前而言，基本醫(yī)療服務的界定還需在理論上研制，現(xiàn)行基本公共衛(wèi)生服務目錄也尚需實踐的檢驗和修正。因而，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能定位的*轉(zhuǎn)變尚需要較長一段時間方能實現(xiàn)。

2.社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)配套改革需進一步深化和落實

先，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的財政補償機制必須進一步明確和落實。上文已述，《國務院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制的意見》（2010）對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的財政補償內(nèi)容進行了界定，其財政投入被明確為主要由縣級政府承擔。自分稅制改革以來，在范圍內(nèi)，縣級政府的財力增長遠低于其所負責的公共服務支出的增長速度。《國務院關(guān)于縣級基本財力保障機制運行情況的報告》（2012）指出：新醫(yī)改開始之年的2009年，基本財力入不敷出的縣占縣級政府總數(shù)的28.7%。因而，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)公益性改革必然對較多地區(qū)的縣級財政造成較大負擔，同時也難以得到真正貫徹[9]。這也是上文所提的藥品零加成政策實施后，均次門診或住院藥品費用未真正體現(xiàn)出藥品零加成的主要原因之一。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革的核心是在明確財政投入補償依據(jù)的前提下，基于不同縣級財政的壓力，實行縣級財政與上級財政轉(zhuǎn)移支付共同負責的政策，以真正理清社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的補償機制，同時將其嚴格落實，以保障社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能的轉(zhuǎn)變。其次，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務人員的收入分配機制亟待改革和解決。新醫(yī)改之前，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)以及醫(yī)務人員均是以市場為導向的。Yip(2010)對我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)生行為做出了的闡述，即醫(yī)生的收入同所開具處方的藥品及醫(yī)學檢查的價格呈正比例；如果不改變醫(yī)生的工作量與收入的關(guān)聯(lián)，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)是難以擺脫市場導向的，也不可能真正將社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)楣嫘詸C構(gòu)[10]。新醫(yī)改之后，雖然社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)實行了績效工資等制度，但醫(yī)務人員的績效工資依然未擺脫與其所提供的醫(yī)療服務數(shù)量等關(guān)聯(lián)。在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)補償機制、財政投入依據(jù)明確之后，醫(yī)務人員的收入分配機制需要重新界定。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務人員應根據(jù)工作崗位不同而設(shè)置科學合理的崗位職責，醫(yī)務人員的收入應根據(jù)其既定的崗位職責以及完成崗位工作的情況來進行系統(tǒng)績效考核。醫(yī)務人員崗位職責與績效考核的原則應保證醫(yī)務人員的收入與兩項內(nèi)容無關(guān)聯(lián)，即與所開具處方的內(nèi)容無關(guān)聯(lián)、與機構(gòu)醫(yī)療服務的業(yè)務收入無關(guān)聯(lián)；而與兩項內(nèi)容必有關(guān)聯(lián)，即與服務對象（包括患者與公共衛(wèi)生服務健康人群的滿意度）有關(guān)聯(lián)、與基于崗位職責完成情況的績效考核結(jié)果有關(guān)聯(lián)。因而，建立一套科學的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務人員的收入分配與績效考核指導標準是推進社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的必要條件和配套政策。

3.加強全科醫(yī)生的培養(yǎng)與提高其在社區(qū)衛(wèi)生工作中的地位

上文已述，我國與發(fā)達國家社區(qū)衛(wèi)生服務的大區(qū)別是國外的社區(qū)衛(wèi)生是以全科醫(yī)生為主體的服務，而我國在新醫(yī)改之前并無正規(guī)的全科醫(yī)生培養(yǎng)工作。國外的全科醫(yī)生由來已久，具有良好的、的培訓，全科醫(yī)生也具有很高的社會地位。我國的高等醫(yī)學教育系統(tǒng)中沒有全科醫(yī)學這一學科，而且也未有統(tǒng)一的全科醫(yī)生培養(yǎng)方案?！秶鴦赵宏P(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（2011）是我國*提出建立全科醫(yī)生的規(guī)劃和培養(yǎng)方案，但目前階段全科醫(yī)生的培養(yǎng)主要通過基層在崗執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師進行1-2年的轉(zhuǎn)崗培訓的方式來進行，這同發(fā)達國家全科醫(yī)生的培養(yǎng)具有本質(zhì)區(qū)別。而且在目前的醫(yī)療衛(wèi)生體系大環(huán)境下，秀的醫(yī)學人才，尤其是的醫(yī)學人才不愿意成為全科醫(yī)生，更愿意選擇在大醫(yī)院工作，無論是社會地位還是收入，目前我國大醫(yī)院醫(yī)生的工作是全科醫(yī)生無法可比的。發(fā)達國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的設(shè)計是“診在社區(qū)，大病在醫(yī)院”，這充分體現(xiàn)了“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”以及優(yōu)先重視公共衛(wèi)生服務工作的理念。在這種醫(yī)療衛(wèi)生服務體系設(shè)計的前提下，由于全科醫(yī)生具有居民“診”的權(quán)力，只有經(jīng)過全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，患者才可以去醫(yī)院就診，全科醫(yī)生社會地位和收入的保障自然也是水到渠成的。我國新醫(yī)改目前也提倡“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院”，《國務院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（2011）進而又提出“診在社區(qū)”，這均符合社區(qū)衛(wèi)生服務的理念，但目前尚未有類似于國外醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的系統(tǒng)規(guī)劃和政策法規(guī)要求的居民必須選社區(qū)就診，因而“診在社區(qū)”的提倡必然無法實現(xiàn)。上述分析所提示的新醫(yī)改后每所社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)診療人次數(shù)基本未變也充分證明了本文的論斷。因而，本文提出加強全科醫(yī)生的系統(tǒng)培養(yǎng)、以法規(guī)形式保障“診在社區(qū)”、提高全科醫(yī)生的社會地位，真正實現(xiàn)由全科醫(yī)生團隊為主體的社區(qū)衛(wèi)生服務工作是實現(xiàn)我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的本質(zhì)要素和基礎(chǔ)條件。

結(jié)語

社區(qū)衛(wèi)生服務是一個國家醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)和發(fā)展的基石，也是決定一個國家居民健康狀況的重要因素。2009年我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已將社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的功能按照社區(qū)衛(wèi)生服務的本質(zhì)屬性并對比發(fā)達國家社區(qū)衛(wèi)生服務的特征進行了重新界定，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)由新醫(yī)改之前的市場化導向的發(fā)展模式將轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)居民提供近于成本價格的基本醫(yī)療服務和免費的基本公共衛(wèi)生服務的公益性機構(gòu)。本文對新醫(yī)改前后社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的效果進行了評估，結(jié)果提示：醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的運行起到了一定的影響，但主要體現(xiàn)在基本公共衛(wèi)生服務方面，對于其醫(yī)療服務的影響不大；社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的各項改革政策在實施中均存在一定的問題，尤其是范圍內(nèi)藥品零差價政策未真正落實；社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)要實現(xiàn)功能定位的*轉(zhuǎn)變?nèi)孕枰^長的時間，而且必須基于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革、醫(yī)務人員收入分配機制改革、全科醫(yī)生的系統(tǒng)培養(yǎng)等配套政策和必要條件同步改革的基礎(chǔ)上。

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BENE INOX 263418-2038 
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BENE INOX 651223-20 
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SIEMENS 3SE5122-0CE 01  IEC/EN 60947 5-1 GB14048.5/50HZ AC15  230V 3A UI400V 1P 66/67 
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Boehmer 304SS，DN65/PN16/G 2 1/2"  Boehmer Order NO.:MLG V 016.765 
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優(yōu)勢供應Tiefenbach WK177L114  L=5M 磁性傳感器
優(yōu)勢供應PERMA 26.001.105 塑料管接頭
優(yōu)勢供應PERMA G1/4 75mm 
優(yōu)勢供應Murrelektronik 7000-14521-0000000 電纜/插頭
優(yōu)勢供應Murr 7000-11021-6360300 電纜/插頭
優(yōu)勢供應MURR ELEKTRONIK 7000-42021-0000000 閥門連接器
優(yōu)勢供應Murr 7000-41181-0000000 接頭電纜
優(yōu)勢供應Murr 7000-40001-0000000 電纜/插頭
優(yōu)勢供應Murr 7000-12041-6250000 電纜/插頭
優(yōu)勢供應Murr 7000-41061-6360000 電纜/插頭
優(yōu)勢供應Murrelektronik 7000-12041-6250500 電纜/插頭
優(yōu)勢供應norelem NLM06460-1062X20 
優(yōu)勢供應SICK IN30-E0407K 安全開關(guān)
優(yōu)勢供應Mecair VEP216 
優(yōu)勢供應Leuze LS 328/9D K-D M12A-4P-10m-PVC 
優(yōu)勢供應Leuze LS 328/9D-M12+LS328/4P-M12 
優(yōu)勢供應LINMOT PS01-23×80-R 聯(lián)軸器
優(yōu)勢供應Klefinghaus pneumatic box+86200012  TYP 01D 
優(yōu)勢供應Eltra EAM58CR4096/4096G8/28PPX10S6PER 編碼器
優(yōu)勢供應microsonic Pico+25/F 接近開關(guān)
優(yōu)勢供應Mutronic No.88.00804  230V/50HZ 
優(yōu)勢供應PFLITSCH E153M4X6 MEHRFACHEINSATZ PROGRAMMING UNIT 16 SEAL PVC AUCH bbbbb25 
優(yōu)勢供應PFLITSCH BG 240PA BLUEGLOBE PA M 40 X 1,5; 20,0-32,0 
優(yōu)勢供應PFLITSCH RED240/232 POLYAMID M 40 X 1,5 / M 32 X 1,5 
優(yōu)勢供應PFLITSCH BG 232PA BLUEGLOBE PA M 32 X 1,5; 15,0-25,0 
優(yōu)勢供應Leuze KR10-1600 
優(yōu)勢供應P+F 122522;NBN4-F29-E2-V3-G-0,5M 接近開關(guān)
優(yōu)勢供應Nordson 138727D 
優(yōu)勢供應LENZE E82EV222-4C 
優(yōu)勢供應Alfing 8068192 變壓器
優(yōu)勢供應norelem 03041-206 彈簧柱塞
優(yōu)勢供應moog G631-3003A              +J121-001 
優(yōu)勢供應Lutz 0410.0300 刀片
優(yōu)勢供應Murr 7000-42081-000-0000 電纜/插頭
優(yōu)勢供應Murr E10742 
優(yōu)勢供應Murrelektronik GmbH 56691 可編程控制器
優(yōu)勢供應Murr 7000-15041-0000000 插頭
優(yōu)勢供應Murr 7000-40341-6340500 電纜/插頭
優(yōu)勢供應BALLUFF BTL5-E17M-0150-K-K02 
優(yōu)勢供應SCHMERSAL TZKF/CS DC24 
優(yōu)勢供應Sigmatek DTO161(05-007-161) 
優(yōu)勢供應Turck RKC-4.4T-12 M/bbb 電纜
優(yōu)勢供應IFM EVC002 電纜
優(yōu)勢供應IFM AL2401 1
優(yōu)勢供應norelem NLM 07113-12109 接線端子
優(yōu)勢供應Nexen 964650/24V 
優(yōu)勢供應AB 440T-AKEYE10-Da 開關(guān)附件
優(yōu)勢供應Telemecanique XS1L06PA349 感應傳感器
優(yōu)勢供應norelem NLM 02041-112025 底座
優(yōu)勢供應norelem NLM 02153-08036 
優(yōu)勢供應norelem 95057-06020 滾子
優(yōu)勢供應Proxitron OSA6747 13GS5 ON:61340 感應傳感器
優(yōu)勢供應GLT 752V-UV 計量閥
優(yōu)勢供應mts RHM -0290MP201 S1G8100 位置傳感器
優(yōu)勢供應PINTER MANCOMB IP652K AVA MHPL 0-6bar 
優(yōu)勢供應Profimess LS-15P.P1 
優(yōu)勢供應Turck BL67-GW    -DN  6827183 
優(yōu)勢供應MILTONROY Nr.100514043   MRB12-R38Q1APPNNNN 
優(yōu)勢供應Pister DN50-SAE2-3000  SKH50AV-DD 球閥
優(yōu)勢供應PFLITSCH WNM-G40  M40*1.5 接頭
優(yōu)勢供應Turck 6601590 總線終端電阻
優(yōu)勢供應Multi-Contact 14.5187-22 插頭
優(yōu)勢供應ODU 196.025.001.300.000 插頭
優(yōu)勢供應ODU 196.025.003.300.000 鎖連接器
優(yōu)勢供應LENZE SPL42-3UVCR-035C22 
優(yōu)勢供應moog Direct-Operated Servo Valve, P/N: G771K208A 
優(yōu)勢供應P. Ries GmbH 4000/3 D280 Nr.10008103 真空泵
優(yōu)勢供應Elcis A/958HP12-12-10-B-DP-0-2M20 編碼器
優(yōu)勢供應NORTEK 2039210 壓力表
優(yōu)勢供應Leybold D16B-DOT NR.11406 
優(yōu)勢供應MVA M65TC3G-110-DA 溫控器
優(yōu)勢供應Optima Typ PDV 200;3120025 工件夾具
優(yōu)勢供應DIELL MD SS2/AP-1H 
優(yōu)勢供應Keysight 34461A 數(shù)字萬用表
優(yōu)勢供應prominent 792957 臭氧傳感器
優(yōu)勢供應Vahle SA-KDS2/40/1/14HS0 5/4/4/1-3 
優(yōu)勢供應ILME CNEM 16 T 接線端子
優(yōu)勢供應ILME CNEF 24 T 接線端子
優(yōu)勢供應VIPA 317- 2AJ12 
優(yōu)勢供應MP Filtri FHF325.2BVN7A10NP01 過濾器
優(yōu)勢供應MENZEL MS SD4 SF 噴嘴
優(yōu)勢供應Turck BI2-M12-AD4X 接近開關(guān)
優(yōu)勢供應Turck BI30U-CK40-AP6X2-H114 接近開關(guān)
優(yōu)勢供應"Murtfeldt RollerchainDIN818712B13/4""links123 No. 469800537 "
優(yōu)勢供應"Murtfeldt C-profile C11 12B13/4"" No. 351090011   length 2318 "
優(yōu)勢供應Mayser SL/BK 675MM GP60EPOM C35 v：4 位置傳感器
優(yōu)勢供應Phoenix 1803617 連接器
優(yōu)勢供應Contrinex KAS-80-A12-A-M12-PRO/VAB-Y5-1-NL 
優(yōu)勢供應WILCOXON R1-0-J93-32 電纜
優(yōu)勢供應NORIS 100.06.146-BFA 液壓螺母
優(yōu)勢供應norelem 02153-08046 工件夾具
優(yōu)勢供應MIL air suction filter[FOR E100.3/2] 吸油過濾器
優(yōu)勢供應gesipa BLINDNIETE STD 2,4X6,0 MM  6300022 
優(yōu)勢供應MTL MTL-5044 
優(yōu)勢供應Turck MS24-112-R 速度計
優(yōu)勢供應Vahle SA  -KDS2/40/1/14HS0,5/4/4/1-3 
優(yōu)勢供應Labom GA2130-B99-D2-M22-N2 L=420 電阻溫度計測量插件
優(yōu)勢供應DELTA power supply 
優(yōu)勢供應Mobac HB-1750 M 2 (0-15 Nm) 
優(yōu)勢供應mts RHM0050MD701S3B1105 位移傳感器
優(yōu)勢供應PERMA PERMASTAR,16100348 
優(yōu)勢供應prominent S2BAHM04350PVT010S000 計量泵
優(yōu)勢供應novo TLH_2000 
優(yōu)勢供應Novotechnik MUP 110-4  24VDC 接口模塊
優(yōu)勢供應Nadella GC 22 EE 軸承
優(yōu)勢供應Foxboro IDP10-T22B21F-M1L1 -4KPa～+4KPa 
優(yōu)勢供應Leuze LE318B/4P+LS318BI/9D 連接器
優(yōu)勢供應prominent Diaphragm of SIBAHM07120PVT0070S004 膜片
優(yōu)勢供應prominent Shell of SIBAHM07120PVT0070S004 端蓋
優(yōu)勢供應Netter 61703219 傳感器附件
優(yōu)勢供應IFM AC5291 接口模塊
優(yōu)勢供應IFM LI5142 液位傳感器
優(yōu)勢供應LT ULTRA Mirror 87WX30TX86L,CU_D/N:210224/LT ULTRA_FOR 3APL WELDER MIRROR(UNCOATED) 平面鏡單元
優(yōu)勢供應LT ULTRA Mirror 87WX30TX86L,CU_D/N:210361/LT ULTRA_FOR 3APL WELDER FOCUSING MIRROR 聚焦單元
優(yōu)勢供應SICK CLV650-0000 讀碼器
優(yōu)勢供應Murr MOSA  7000-80081 電纜/插頭
優(yōu)勢供應LENZE SN:1535723410000171293443 伺服電機
優(yōu)勢供應baumer FHDK 14N5101/S35A 感應傳感器
優(yōu)勢供應Banner EZ-SCREEN/LS2TP30-300Q88 
優(yōu)勢供應Banner LAT-1-LS 
優(yōu)勢供應Eltra EAM63DR44096    4096G8  28PPX10X3PER 編碼器
優(yōu)勢供應MAGNET-PHYSIK MAFESEN HS-AGB5-4805 1
優(yōu)勢供應Hengstler 0 478 123/  24VDC,7 ZIFFERN 
優(yōu)勢供應Magtrol LB 214-011/001  122-214/011/001 
優(yōu)勢供應Magtrol LMU 212/011  P/N：224-212-000-011 
優(yōu)勢供應Nihot Fan impeller of MTVD-60-120LGO 
優(yōu)勢供應WYLER Clinotronic PLUS 
優(yōu)勢供應MSC Tuttlingen TK91A   6304245 掃描儀用探頭
優(yōu)勢供應Fife H3740-100-01 接收器
優(yōu)勢供應Meinberg TCR511PEX 
優(yōu)勢供應INTORQ BEG-561-255-030-3   no.33005324 
優(yōu)勢供應BOSCH Guide rail: R1605-704-31LG=1436 滾珠導軌
優(yōu)勢供應BOSCH Guide rail: R1675-203-31LG=496 滾珠導軌
優(yōu)勢供應MESSKO MT-STW160F2 63516-408 
優(yōu)勢供應Limitor GmbH Q82-Q-070-05-100 
優(yōu)勢供應Bertolini C 1258 貝托里尼泵
優(yōu)勢供應BALTUR TBG45P 
優(yōu)勢供應ARON AM.7.UP.AB 止回閥
優(yōu)勢供應BALLUFF BES01P8,1014HV 接近開關(guān)
優(yōu)勢供應Euchner 078456/BOLT/VZ-CR2 
優(yōu)勢供應Euchner 082119/NZ1VZ538EL060-M 安全開關(guān)
優(yōu)勢供應ODU 309.803.150.037.151 插頭
優(yōu)勢供應Multi-Contact 14.0047 插頭
優(yōu)勢供應PIAB BX110 NR:0108340 真空吸盤
優(yōu)勢供應SIEMENS 3TB40 
優(yōu)勢供應Numatics F32B G04 BM 
優(yōu)勢供應Leroy Somer R449 穩(wěn)壓器
優(yōu)勢供應PFEIFER STRATOPLAST 38-1960-1186SZ-130M 
優(yōu)勢供應PFEIFER STRATOPLAST 38-1960-1186SZ-130M 
優(yōu)勢供應NORMA DISTRIBUTION CENTER GMBH ET8x1-R1/8 塑料管接頭
優(yōu)勢供應LEMO FGG.2B.302.CLAD72Z 螺紋接頭
優(yōu)勢供應Ca-Verken packsats25CA200/100/PS 
優(yōu)勢供應Epro PR6424/000-021 
優(yōu)勢供應Montech DAP-2 氣缸
優(yōu)勢供應Landefeld ER 18 310 換向閥
優(yōu)勢供應muegge MX3000X-125KL   3kW, 400V 電源
優(yōu)勢供應mts RHM1045Mp101S2B6100 
優(yōu)勢供應Limitor GmbH 506002 保險絲安裝組件
優(yōu)勢供應Nordson 1087529 密封件
優(yōu)勢供應moog 11---BHW-27F/J053 
優(yōu)勢供應Mattke RX130HR1100   6A   3000MID   46VB-RAY 
優(yōu)勢供應Nass Magnet 108-030-1065+M-05311-NN 電磁閥
優(yōu)勢供應magneta 110036 24v 電磁鐵
優(yōu)勢供應Turck PS010V-301-LI2UPN8X=-H1141 24VDC 4-20mA 
優(yōu)勢供應Turck FCS-G1/2/A4P-LIX-H1141 24VDC 4-20mA 
優(yōu)勢供應Turck TS-400-LI2UPN8X-H1141 24VDC 4-200mA 
優(yōu)勢供應PMA BVND-M207GT 連接器
優(yōu)勢供應PMA BVND-M506GT 連接器
優(yōu)勢供應NUOVA 10G/S 0.77 5bar CW614N DN3/8" 011403435 2782.05.0 安全閥
優(yōu)勢供應Meusburger E2130/14x2 O型圈
優(yōu)勢供應Meusburger E1144/18-17/22 直線軸承
優(yōu)勢供應Meusburger E1100/42-76 型導筒
優(yōu)勢供應Meusburger E1100/42-156 型導筒
優(yōu)勢供應BD sensor 18.601 G-X102G1/4A 壓力變送器
優(yōu)勢供應GRUNDFOS CM10-4 -A-R-A-E-AVBE-F-A-A-N,3KW 離心泵
優(yōu)勢供應GRUNDFOS NBG65-50-160/130 
優(yōu)勢供應KUEBLER 8.5863.3020.G223.S024.K005/24VDC 編碼器
優(yōu)勢供應SIEMENS QAE2121 
優(yōu)勢供應COGNEX CCB-84901-1003-05 電纜
優(yōu)勢供應COGNEX DMR-363X-MAX 
優(yōu)勢供應IPF OT050174 感應傳感器
優(yōu)勢供應Nordson 274793（3.0m） 
優(yōu)勢供應Nordson 276542 
優(yōu)勢供應Nederman 76374697 齒輪單元
優(yōu)勢供應OMRON SM150/S8VK-C06024 電源
優(yōu)勢供應Turck BIM-UNR-AP6X-D 接近開關(guān)
優(yōu)勢供應Turck BL67-GW-DP 接口模塊
優(yōu)勢供應Tiefenbach typ.：502784 Lfd.-Nr. 15-37159  09-15 
優(yōu)勢供應norelem 26106-03003055 緩沖器-橡膠制
優(yōu)勢供應prosoft ILX69-PBS 接口模塊
優(yōu)勢供應VOGTLIN GSC-D9SA-BB13 SN：179344 熱式質(zhì)量流量控制器
優(yōu)勢供應Beckhoff BK3150 接口模塊
優(yōu)勢供應itelcond ASUM222M500DF1 電容
優(yōu)勢供應itelcond AYUX-HR682M350DF1 電容
優(yōu)勢供應INTERPUMP SS7061 
優(yōu)勢供應himmel K75-MB/2+M12K Nr.376589/1 
優(yōu)勢供應NBI AH3034 
優(yōu)勢供應NBI AH24034 
優(yōu)勢供應Elcis XV90A-2304-5-BZ-C-VD-R-0,50  9pin（Elcis2） 編碼器
優(yōu)勢供應Leuze PRK 25/66.41 
優(yōu)勢供應TELCO LT100H CAP3815 
優(yōu)勢供應SEPAR 01030/H 過濾器
優(yōu)勢供應Proxitron 2319P-20，IKL 015.38 G 接近開關(guān)

英聯(lián)邦其他國家、德國、法國和意大利等國家也采用類似英國全科醫(yī)生的形式進行社區(qū)衛(wèi)生服務。市場主導型。美國的社區(qū)衛(wèi)生服務特征主要體現(xiàn)在兩個方面。先，美國是世界上商業(yè)醫(yī)療保險為普及的國家，而健康維護組織（healthmaintenanceorganization，HMO）又是其商業(yè)保險的兩大管理組織之一，在HMO這一組織中，基本保健醫(yī)師（primarycarephysician）也擁有如同英國的全科醫(yī)生一樣的職責，包括公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，而且只有通過基本保健醫(yī)師的同意，患者才可去醫(yī)院就診[5]。其次，美國有社區(qū)衛(wèi)生服務中心這一機構(gòu)，美國的社區(qū)衛(wèi)生服務中心是聯(lián)邦政府資助的基本醫(yī)療服務機構(gòu)，主要是服務于社區(qū)內(nèi)那些沒有醫(yī)療保險和弱勢的人群[6]。

改革開放以來，我國的城市基層衛(wèi)生機構(gòu)由計劃經(jīng)濟時期的公益性機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)樽载撚澋慕?jīng)濟體，公益性功能弱化。近年來，“看病難”、“看病貴”問題日益突出，人民群眾對城市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)回歸公益性的呼聲越來越高?！吨泄仓醒雵鴦赵宏P(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（2009）及相關(guān)政策文件將社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)界定為主要提供公共產(chǎn)品的公益性機構(gòu)。新醫(yī)改后，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位與社區(qū)衛(wèi)生服務的本質(zhì)屬性以及世界各國社區(qū)衛(wèi)生服務的本質(zhì)特征已*一致，這也佐證了我國新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能定位的合理和科學。在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的改革過程中，國內(nèi)多位學者曾對實施過程中的效果進行過評估，且均認為實施效果不佳。李玲（2012）[7]、姚嵐（2010）[8]等指出：我國大多數(shù)地區(qū)均按照藥品15%的差價對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)藥品零差價的政策進行補償，但其原先藥品加成率都超過30%；藥品零差價政策的實施實際上導致了社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)總收入的下降，進而必然導致社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)改革動力不足以及盡可能通過其他方式彌補收入損失的狀況。按照新醫(yī)改的總體規(guī)劃，2009—2011年是社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革的重點實施階段，預期2011年底完成社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能轉(zhuǎn)變，而國內(nèi)尚未有文獻對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)三年綜合改革結(jié)束后的效果進行評估報道。因此，本文的研究目的是通過對新醫(yī)改實施前后（2008—2011年）我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的各相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，以驗證社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能是否已轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┙诔杀緝r格的基本醫(yī)療服務和免費的公共衛(wèi)生服務的公益性機構(gòu)，同時也驗證上述文獻中所提及的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變改革的問題是否已得到了解決。

新醫(yī)改前后我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)服務與功能的比較

1.機構(gòu)規(guī)模的變化

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)模通常采用醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生人員總數(shù)和病床總數(shù)三個指標來衡量。本文也采用上述三個指標來衡量社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的規(guī)模變化。表1提示：2008—2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模出現(xiàn)了兩類變化。先，對于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)?？偭慷裕?011年衛(wèi)生機構(gòu)、衛(wèi)生人員和床位三者總數(shù)分別為新醫(yī)改之前的2008年的1.9、2.2和2.1倍。其次，對于每所社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模而言，2008—2011年期間衛(wèi)生人員和床位數(shù)的年均增長率分別為4.1%和1.9%，即新醫(yī)改前后每所社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)?；疚从凶兓Ｓ缮鲜隹芍盒箩t(yī)改前后我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模變化主要體現(xiàn)在機構(gòu)的數(shù)量得到了較大增長，而對于單個社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)而言，其規(guī)模則未有變動。《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見》（1999）等一系列規(guī)章制度均明確規(guī)定原則上一所街道設(shè)置一所社區(qū)衛(wèi)生服務中心，據(jù)表1所示，在2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)總量已超過街道數(shù)量的10%；然而在2010年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)已與街道數(shù)持平，不需要再有這么大的增長。

2.門診與住院業(yè)務量的變化

同上述社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)在新醫(yī)改前后的規(guī)模變化情況基本一致，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務總量的變化也出現(xiàn)了兩種情況，即社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務總量的增長速度遠高于每所機構(gòu)業(yè)務量的增長，其主要原因也在于機構(gòu)數(shù)量的快速增長。具體結(jié)果為：在2008—2011年期間，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的門診人次總量和入院總?cè)藬?shù)年均增長率分別為33.4%和33.8%；2011年二者總數(shù)均為2008年的2.4倍；對于每所社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)承擔的診療人次和入院人數(shù)在2008—2011年期間年均增長率均為7%，但在新醫(yī)改實施后的2009—2011年期間門診人次數(shù)、入院人數(shù)和平均住院日等幾乎未有任何變化（見表2）。表2結(jié)果同時顯示：社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的門診人次占各類衛(wèi)生機構(gòu)總門診人次數(shù)的比例在2008-2011年期間歷年均呈上升趨勢，由2008年的3.5%已上升到2011年的6.5%。由于上文提及，我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)門診人次總量的增加主要源于機構(gòu)總量的增加而非單個機構(gòu)門診人次數(shù)的增加所致，因而，可以推論出：新醫(yī)改以來，社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展未能實現(xiàn)引導門診服務由公立醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的轉(zhuǎn)移和分流，即未能實現(xiàn)“小病在社區(qū)”的目的。

3.門診與住院費用的變化

在2009年新醫(yī)改之前，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)是以市場為導向的發(fā)展方式，而新醫(yī)改之后社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能被定位為公益性機構(gòu)，新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)改革的主要內(nèi)容包括藥品零差價、機構(gòu)債務的政府負責、機構(gòu)房屋與設(shè)備等固定資產(chǎn)由政府財政投入等。其中，藥品零差價是在短期內(nèi)影響大的改革內(nèi)容，因為范圍內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)原先的藥品加成率低在30%，因而藥品零差價的實施應使得社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的次均醫(yī)藥費有較大幅度的降低。表3提示：2008—2011年期間，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)門診次均費用和住院次均費用均呈歷年連續(xù)降低趨勢，而且二者次均藥費的連續(xù)下降速度更為明顯。2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)次均門診費用為81.5元，較新醫(yī)改之前的2008年降低了6.5%；2011年住院病人次均費用為2315.1元，較2008年降低了7.9%；對于2011年次均門診和住院藥費分別較2008年降低了12.9%和11.9%。由上述數(shù)據(jù)可以看出：新醫(yī)改已對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務提供產(chǎn)生了影響，但從范圍內(nèi)來看，藥品加成率仍遠未達到零加成的目的。國家原先允許各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)對藥品實行15%的加成，即在藥品進醫(yī)院價格的基礎(chǔ)上加成15%，但就實際而言，據(jù)上文所述，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)藥品加成率均超過30%，甚某些省份超過60%。因此，表3數(shù)據(jù)所示的2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)藥品費用較2008年降低了12%左右，連基本的15%的藥品加成率都未達到，離30%的低目標就更有一大段距離了。而且由上述數(shù)據(jù)可知，在藥品費用下降12%的情況下，均次總門診和住院費用并未得到相應比例的降低。

4.國家基本公共衛(wèi)生服務的提供情況

社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的主要功能除上述醫(yī)療服務的提供外，公共衛(wèi)生服務也是其核心內(nèi)容之一。新醫(yī)改之前，衛(wèi)生部等有關(guān)部門已將提供公共衛(wèi)生服務作為社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的主要功能之一，而且諸如預防接種等已為免費提供。新醫(yī)改之后，衛(wèi)生部于2009年制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》，主要包括了10個類別的公共衛(wèi)生服務。2011年衛(wèi)生部又制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011版）》是在*個類別的基礎(chǔ)上新增加了傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管項目，共計11項公共衛(wèi)生工作。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)開展上述免費的公共衛(wèi)生服務獲得了政府財政的專項補償，2009年是按照社區(qū)常住人口的數(shù)量以人均15元的標準撥付；2011年該標準提升到人均25元。作為國家基本公共衛(wèi)生服務工作的基礎(chǔ)工作，城市社區(qū)居民健康檔案管理率于2011年已達到54.8%，其中電子健康檔案管理率達到了30%，其余各項工作已逐步在開展，但尚未有的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

由上述可知，新醫(yī)改之后，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)已開始規(guī)范和系統(tǒng)地將免費提供統(tǒng)一的基本公共衛(wèi)生服務作為其核心功能之一，而且該項經(jīng)費由政府按社區(qū)常住人口的人頭數(shù)撥付于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)，這是我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能定位轉(zhuǎn)變的主要特征之一。按照目前的實施情況而言，在三年時間內(nèi)尚不可能全部實現(xiàn)，因而其實施效果也無法在短時間內(nèi)進行衡量，但該功能改革的措施和思路是值得肯定的。

政策建議

1.社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能仍需進一步轉(zhuǎn)變和調(diào)整

新醫(yī)改政策以及后續(xù)的配套方案對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位與發(fā)展方向的界定是*符合社區(qū)衛(wèi)生服務的理念與本質(zhì)屬性的，也與發(fā)達國家的社區(qū)衛(wèi)生服務特征相吻合。但根據(jù)上文提示：雖然新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)功能改革的定位和方向是科學的，但在具體落實上仍存在較大的出入。相較于新醫(yī)改之前，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)所提供的醫(yī)療服務依然不是低價，更不用說按照成本價格提供醫(yī)療服務了。當前限制社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)基本醫(yī)療服務按照成本價格提供的因素有很多，主要的應該是目前尚無統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的基本醫(yī)療服務內(nèi)容的清晰界定。哪些服務屬于基本醫(yī)療服務，或者說哪些醫(yī)療服務是社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)應該承擔或必須承擔的，以及這些基本醫(yī)療服務的核定價格是限制社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的核心要素。對于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)應承擔的基本公共衛(wèi)生服務，上文已述，國家已有了統(tǒng)一的指導規(guī)范，而對于基本醫(yī)療服務，國家也應盡快出臺類似于國家基本公共衛(wèi)生服務的規(guī)范，可稱之為國家基本醫(yī)療服務規(guī)范。由于社區(qū)基本醫(yī)療服務的疾病種類和內(nèi)容不會太多，可以實行以按病種付費為主的方式制定出基本醫(yī)療服務的價格目錄以指導社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的基本醫(yī)療服務提供。另外，目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務的醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務采取兩種截然不同的方式在提供服務，且存在著邏輯上的錯誤。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)所提供免費基本公共衛(wèi)生服務是政府財政按照社區(qū)服務人口的數(shù)量以人頭付費的方式進行，而其所提供的醫(yī)療服務是實行高于成本價格的按照醫(yī)療服務的價格收費，這種雙重的服務提供方式，再加上目前基本公共衛(wèi)生服務尚未有系統(tǒng)的績效考核辦法，客觀上使得社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)更不重視基本公共衛(wèi)生服務，這樣就可以“創(chuàng)造出”更多的醫(yī)療服務對象。因此，只有在國家基本醫(yī)療服務規(guī)范及基于成本的價格目錄出臺之后，再結(jié)合現(xiàn)行的國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能才能實現(xiàn)真正轉(zhuǎn)變；也只有在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)以近于成本價格提供了基本醫(yī)療服務、同時免費提供基本公共衛(wèi)生服務的情況下，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位才*轉(zhuǎn)變?yōu)楣嫘詸C構(gòu)。就目前而言，基本醫(yī)療服務的界定還需在理論上研制，現(xiàn)行基本公共衛(wèi)生服務目錄也尚需實踐的檢驗和修正。因而，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能定位的*轉(zhuǎn)變尚需要較長一段時間方能實現(xiàn)。

2.社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)配套改革需進一步深化和落實

先，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的財政補償機制必須進一步明確和落實。上文已述，《國務院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制的意見》（2010）對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的財政補償內(nèi)容進行了界定，其財政投入被明確為主要由縣級政府承擔。自分稅制改革以來，在范圍內(nèi)，縣級政府的財力增長遠低于其所負責的公共服務支出的增長速度?！秶鴦赵宏P(guān)于縣級基本財力保障機制運行情況的報告》（2012）指出：新醫(yī)改開始之年的2009年，基本財力入不敷出的縣占縣級政府總數(shù)的28.7%。因而，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)公益性改革必然對較多地區(qū)的縣級財政造成較大負擔，同時也難以得到真正貫徹[9]。這也是上文所提的藥品零加成政策實施后，均次門診或住院藥品費用未真正體現(xiàn)出藥品零加成的主要原因之一。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革的核心是在明確財政投入補償依據(jù)的前提下，基于不同縣級財政的壓力，實行縣級財政與上級財政轉(zhuǎn)移支付共同負責的政策，以真正理清社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的補償機制，同時將其嚴格落實，以保障社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能的轉(zhuǎn)變。其次，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務人員的收入分配機制亟待改革和解決。新醫(yī)改之前，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)以及醫(yī)務人員均是以市場為導向的。Yip(2010)對我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)生行為做出了的闡述，即醫(yī)生的收入同所開具處方的藥品及醫(yī)學檢查的價格呈正比例；如果不改變醫(yī)生的工作量與收入的關(guān)聯(lián)，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)是難以擺脫市場導向的，也不可能真正將社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)楣嫘詸C構(gòu)[10]。新醫(yī)改之后，雖然社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)實行了績效工資等制度，但醫(yī)務人員的績效工資依然未擺脫與其所提供的醫(yī)療服務數(shù)量等關(guān)聯(lián)。在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)補償機制、財政投入依據(jù)明確之后，醫(yī)務人員的收入分配機制需要重新界定。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務人員應根據(jù)工作崗位不同而設(shè)置科學合理的崗位職責，醫(yī)務人員的收入應根據(jù)其既定的崗位職責以及完成崗位工作的情況來進行系統(tǒng)績效考核。醫(yī)務人員崗位職責與績效考核的原則應保證醫(yī)務人員的收入與兩項內(nèi)容無關(guān)聯(lián)，即與所開具處方的內(nèi)容無關(guān)聯(lián)、與機構(gòu)醫(yī)療服務的業(yè)務收入無關(guān)聯(lián)；而與兩項內(nèi)容必有關(guān)聯(lián)，即與服務對象（包括患者與公共衛(wèi)生服務健康人群的滿意度）有關(guān)聯(lián)、與基于崗位職責完成情況的績效考核結(jié)果有關(guān)聯(lián)。因而，建立一套科學的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務人員的收入分配與績效考核指導標準是推進社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的必要條件和配套政策。

3.加強全科醫(yī)生的培養(yǎng)與提高其在社區(qū)衛(wèi)生工作中的地位

上文已述，我國與發(fā)達國家社區(qū)衛(wèi)生服務的大區(qū)別是國外的社區(qū)衛(wèi)生是以全科醫(yī)生為主體的服務，而我國在新醫(yī)改之前并無正規(guī)的全科醫(yī)生培養(yǎng)工作。國外的全科醫(yī)生由來已久，具有良好的、的培訓，全科醫(yī)生也具有很高的社會地位。我國的高等醫(yī)學教育系統(tǒng)中沒有全科醫(yī)學這一學科，而且也未有統(tǒng)一的全科醫(yī)生培養(yǎng)方案。《國務院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（2011）是我國*提出建立全科醫(yī)生的規(guī)劃和培養(yǎng)方案，但目前階段全科醫(yī)生的培養(yǎng)主要通過基層在崗執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師進行1-2年的轉(zhuǎn)崗培訓的方式來進行，這同發(fā)達國家全科醫(yī)生的培養(yǎng)具有本質(zhì)區(qū)別。而且在目前的醫(yī)療衛(wèi)生體系大環(huán)境下，秀的醫(yī)學人才，尤其是的醫(yī)學人才不愿意成為全科醫(yī)生，更愿意選擇在大醫(yī)院工作，無論是社會地位還是收入，目前我國大醫(yī)院醫(yī)生的工作是全科醫(yī)生無法可比的。發(fā)達國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的設(shè)計是“診在社區(qū)，大病在醫(yī)院”，這充分體現(xiàn)了“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”以及優(yōu)先重視公共衛(wèi)生服務工作的理念。在這種醫(yī)療衛(wèi)生服務體系設(shè)計的前提下，由于全科醫(yī)生具有居民“診”的權(quán)力，只有經(jīng)過全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，患者才可以去醫(yī)院就診，全科醫(yī)生社會地位和收入的保障自然也是水到渠成的。我國新醫(yī)改目前也提倡“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院”，《國務院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（2011）進而又提出“診在社區(qū)”，這均符合社區(qū)衛(wèi)生服務的理念，但目前尚未有類似于國外醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的系統(tǒng)規(guī)劃和政策法規(guī)要求的居民必須選社區(qū)就診，因而“診在社區(qū)”的提倡必然無法實現(xiàn)。上述分析所提示的新醫(yī)改后每所社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)診療人次數(shù)基本未變也充分證明了本文的論斷。因而，本文提出加強全科醫(yī)生的系統(tǒng)培養(yǎng)、以法規(guī)形式保障“診在社區(qū)”、提高全科醫(yī)生的社會地位，真正實現(xiàn)由全科醫(yī)生團隊為主體的社區(qū)衛(wèi)生服務工作是實現(xiàn)我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的本質(zhì)要素和基礎(chǔ)條件。

結(jié)語

社區(qū)衛(wèi)生服務是一個國家醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)和發(fā)展的基石，也是決定一個國家居民健康狀況的重要因素。2009年我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已將社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的功能按照社區(qū)衛(wèi)生服務的本質(zhì)屬性并對比發(fā)達國家社區(qū)衛(wèi)生服務的特征進行了重新界定，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)由新醫(yī)改之前的市場化導向的發(fā)展模式將轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)居民提供近于成本價格的基本醫(yī)療服務和免費的基本公共衛(wèi)生服務的公益性機構(gòu)。本文對新醫(yī)改前后社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的效果進行了評估，結(jié)果提示：醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的運行起到了一定的影響，但主要體現(xiàn)在基本公共衛(wèi)生服務方面，對于其醫(yī)療服務的影響不大；社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的各項改革政策在實施中均存在一定的問題，尤其是范圍內(nèi)藥品零差價政策未真正落實；社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)要實現(xiàn)功能定位的*轉(zhuǎn)變?nèi)孕枰^長的時間，而且必須基于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革、醫(yī)務人員收入分配機制改革、全科醫(yī)生的系統(tǒng)培養(yǎng)等配套政策和必要條件同步改革的基礎(chǔ)上。

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優(yōu)勢供應Murr 7000-18021-2260300 電纜/插頭
優(yōu)勢供應Leuze PRKL53/6.42-S8.3/LEUZE 感應傳感器
優(yōu)勢供應PTP INDUSTRY 824-TF110 聯(lián)軸器
優(yōu)勢供應nordmann SCHALTV NORDMANN-SN:14515 BJ:12 
優(yōu)勢供應AUTOMATION DIRECT T1K-08TR 接口模塊
優(yōu)勢供應OM VBCD 3/4" DE/A 
優(yōu)勢供應OM VUBA 3/4" 
優(yōu)勢供應Mecair VNP216 220v 50HZ 流量控制閥
優(yōu)勢供應Luedecke ESH38  N ABB 
優(yōu)勢供應IPF PS180024 感應傳感器
優(yōu)勢供應Turck 1074003 
優(yōu)勢供應OMRON E32-T11NF 
優(yōu)勢供應steute GFS 2 1SD1OVD/1SD1OVD 
優(yōu)勢供應OMAL G1/2" VNC30004 
優(yōu)勢供應AMO WMR-100-0360-S01 
優(yōu)勢供應Eltra EL58B10245Z/28P6S3PSA5.632 
優(yōu)勢供應Martor 125002 no
優(yōu)勢供應LUKAS A10101225608TIALN 銼刀
優(yōu)勢供應LUKAS A201501025647 打磨頭
優(yōu)勢供應Vahle 236015 碳刷
優(yōu)勢供應Jokab RT6 24VDC 24V繼電器
優(yōu)勢供應Pintsch EW1/700-01000-20001-JZ 
優(yōu)勢供應MPM No.3.ISB.045B.050.G.001 感應傳感器
優(yōu)勢供應Schneider XPS-AV11113 自動控制器
優(yōu)勢供應Telemecanique XZ-CP0666L5 
優(yōu)勢供應Hengstler AC 581213EK.42 SGB(C566146) 編碼器
優(yōu)勢供應BALLUFF (BCC05ME)BCC M415-M414-3A-304-VX44T2-030 
優(yōu)勢供應norelem 02010-041 支撐腳
優(yōu)勢供應norelem 03089-4412 機床用支撐腳
優(yōu)勢供應Phoenix EV-GBM4C-DC250A-5,0M70ESBK00 
優(yōu)勢供應LoeSi EPMH 400C-288CB-43-CB Includes hydraulic brakes and hydraulic motors 液壓馬達
優(yōu)勢供應LoeSi EPMH 500C-288CB-43-CB Includes hydraulic brakes and hydraulic motors 液壓馬達
優(yōu)勢供應BERNSTEIN 369.9100.025 線纜
優(yōu)勢供應Watt WAR91L4 Br10 1.5kw 電機
優(yōu)勢供應BALLUFF BIS C-122-04/L,BIS0011 感應傳感器
優(yōu)勢供應norelem 03089-4412 機床用支撐腳
優(yōu)勢供應norelem 02010-041 支撐腳
優(yōu)勢供應norelem nlm02040-5251 
優(yōu)勢供應norelem 06245-1067X15 球形手柄
優(yōu)勢供應norelem 04410-30 工件夾具
優(yōu)勢供應Contrinex DW-AD-623-M12-126 感應式接近開關(guān)
優(yōu)勢供應Bussmann LPJ-20SPI 保險絲
優(yōu)勢供應Murr 27536 插頭插座
優(yōu)勢供應PILZ 502231 開關(guān)
優(yōu)勢供應PERMA SF04S60 
優(yōu)勢供應Ca-Verken 25CA200/110/PS 密封件
優(yōu)勢供應GRUNDFOS MG100LC-228FF215D1 旋轉(zhuǎn)泵
優(yōu)勢供應OMRON D4A-4918N 工業(yè)開關(guān)
優(yōu)勢供應OMRON WLCA12-2N 位移傳感器
優(yōu)勢供應OMRON TL-05MC1 
優(yōu)勢供應OMRON MY2N-JDC24V 繼電器
優(yōu)勢供應OMRON PYF14A-E 插座
優(yōu)勢供應OMRON MY2N-JDC24V 繼電器
優(yōu)勢供應PERMA Perma Star Control Antrieb 2.0 Best.Nr. 108985 Star Control Anschlusskabel (10m) Best.Nr. 108431 Perma Star LC M120 Best.Nr. 101114 
優(yōu)勢供應BD sensor DMP331P 500-1002-1-2-100-C61-1-0-1-000 壓力變送器
優(yōu)勢供應LORENZ 0261,20NM， with 8M cable 
優(yōu)勢供應Leuze Ls64/2SE-L；50031557 
優(yōu)勢供應BALLUFF BES R05KB-PSC40B-EP00,3-GS04 接近開關(guān)
優(yōu)勢供應Contrinex DW-AS-503-P12-627 接近開關(guān)
優(yōu)勢供應Pavone PSDA0621 指示器
優(yōu)勢供應PKP FOS01.3.1.1.1.1400.08 液位傳感器
優(yōu)勢供應UE J402 MODEL:554 RANG:0-30PSI E/R:15A/480V 
優(yōu)勢供應ATOS LIQZP-LE-802L4/IQ 流量控制閥
優(yōu)勢供應ATOS DPZO-TE-273-L5 41 
優(yōu)勢供應ATOS AQFR-10 節(jié)流閥
優(yōu)勢供應ATOS AQFR-10 節(jié)流閥
優(yōu)勢供應ATOS RZGO-TERS-PS-033/315/I 油壓傳動閥
優(yōu)勢供應ATOS DPZO-AE-171-S5 油壓傳動閥
優(yōu)勢供應ATOS DPZO.AE.273.D5.30, 
優(yōu)勢供應ATOS DPZO.AE.273.S5 
優(yōu)勢供應ATOS HZGO-A-031/100 20 減壓閥
優(yōu)勢供應ATOS HR.012, 單向止回閥
優(yōu)勢供應ATOS DKZOR.AE.173.D5.10 
優(yōu)勢供應ATOS FEI 100/125 
優(yōu)勢供應ATOS DPZO-LES-SP-NP-273-V9/SP 油壓傳動閥
優(yōu)勢供應ATOS RZMO-P1-010/210/20 油壓傳動閥
優(yōu)勢供應ATOS CK-63/28*1100-D024-25 1
優(yōu)勢供應ATOS DHQ-013/C/1-IX24DC 油壓傳動閥
優(yōu)勢供應"ATOS SDHE-0713-X 24DC 10 電磁換向閥"
優(yōu)勢供應ATOS LIMZO-AE-2/315 油壓傳動閥
優(yōu)勢供應ATOS DP-4143 流量控制閥
優(yōu)勢供應ATOS DLKZOR-T-140-L73 油壓傳動閥
優(yōu)勢供應ATOS DLKZOR-TES-SN-NP- 140-L73/Q 
優(yōu)勢供應ATOS DHA-0631/2/M/7A  24VDC 油壓傳動閥
優(yōu)勢供應ATOS PFG-221 齒輪泵
優(yōu)勢供應ATOS AGMZ0-TERS-PS-3X/315+SP-ZM-7P  液壓閥
優(yōu)勢供應ATOS AGRCZO-TERS-PS-20/210  CPPAGRCZ0-10/20 減壓閥
優(yōu)勢供應ATOS Z5L-AC220V 
優(yōu)勢供應ATOS SHMP-011/350 10S 模塊化安全閥
優(yōu)勢供應ATOS PFG-227/D 齒輪泵
優(yōu)勢供應ATOS JPG-211/210/V 閥
優(yōu)勢供應ATOS SDH1-071023(DC24V) 電磁換向閥
優(yōu)勢供應ATOS DKZOR-A-171-S5 油壓傳動閥
優(yōu)勢供應ATOS DKZOR-AE-171-S5 油壓傳動閥
優(yōu)勢供應ATOS E-ME-T-05H 40/DP 37SC 信號放大器
優(yōu)勢供應ATOS DKZOR-AE-171-L510 
優(yōu)勢供應ATOS DH-0831/2 油壓傳動閥
優(yōu)勢供應ATOS DLOHX4-3A/PA-M-AO/R 
優(yōu)勢供應ATOS DP-3514/8 液壓換向閥
優(yōu)勢供應ATOS DLHZO-TES-SP-SP-BC-040-L31/C 油壓傳動閥
優(yōu)勢供應ATOS DHA-0631/2/pa 
優(yōu)勢供應ATOS PFG-327/D 
優(yōu)勢供應ATOS RZMO-P015-010/100 20 
優(yōu)勢供應ATOS DPZ0-A-271-D5-30 
優(yōu)勢供應ATOS JPR-212 止回閥
優(yōu)勢供應ATOS PFG-214-D/RO 齒輪泵
優(yōu)勢供應ATOS JPQ-212/17 
優(yōu)勢供應ATOS DPHU2713/d-x24dc+sp-666 
優(yōu)勢供應ATOS DPZO-A-373-D5/E30 
優(yōu)勢供應ATOS AGRCZO-A-10/100/R 20 減壓閥
優(yōu)勢供應ATOS DLHZO-T-040-L53-31 油壓傳動閥
優(yōu)勢供應ATOS PFF-51150/1DV20 
優(yōu)勢供應HYDRAFORCE RV08-20A-0-N-18 減壓閥
優(yōu)勢供應ATOS DLOH-3C/R-U 21 
優(yōu)勢供應ATOS E-A-PS-USB/DB9 
優(yōu)勢供應ATOS AGMZO-A -20/350 減壓閥
優(yōu)勢供應ATOS AGMZO-A-10/315 減壓閥
優(yōu)勢供應E+H Model:PMP71-ABA1S21RHAAA SN:E9012F2509C 
優(yōu)勢供應SIEMENS 6EP1334-2AA0 
優(yōu)勢供應SIEMENS 6ES7901-1BF00-OXAO 
優(yōu)勢供應INDRAMAT CSH01.1N-FC-NNN-NNN-NN-S-NN-FW  MNR:R911305273 
優(yōu)勢供應INDRAMAT CSH01.1C-NN-ENS-MEM-MA1-NN-S-NN-FW  MNR:R911311438 
優(yōu)勢供應ebmpast DV4114/2N 風扇
優(yōu)勢供應Weidmuller 4323210000 
優(yōu)勢供應Boll & Kirch Type 6.62.1   CRGD1.2BCP 
優(yōu)勢供應SIEMENS 1FT6041-4AK71-3AH2 伺服電機
優(yōu)勢供應SIEMENS 6ES7153-2BA02-0XB0 
優(yōu)勢供應SIEMENS 6EP1933-2EC41 電源
優(yōu)勢供應BOSCH 842900300 
優(yōu)勢供應lempco 951-1024 導套
優(yōu)勢供應Backer OE341+K15A 加熱器和接線盒
優(yōu)勢供應Almatec （waterpump）E25ETT 
優(yōu)勢供應wago 0762-1104 
優(yōu)勢供應B&R X20BR9300 接口模塊
優(yōu)勢供應Ac-motoren FAC71B-2 
優(yōu)勢供應FLUKE 1586A/1HC 
優(yōu)勢供應Amiad 82-31-8030-0030,3″ 
優(yōu)勢供應Fezer DRV 20 NC 
優(yōu)勢供應ATLANTA GETR.5745709;a=80i=9.25＜12 
優(yōu)勢供應SAMES J2FENV622 密封件
優(yōu)勢供應SAMES J2FENV358 
優(yōu)勢供應Bohmer DN40 PN315 004.4111 
優(yōu)勢供應Fezer DRV 12 NC 37 12C0 1/2DC 24L 001 506370  0-001bar310480-01 
優(yōu)勢供應Fezer DRV 25 NC 37 25C010/0DC 24L 001 B 522999 0-001bar308744-01 
優(yōu)勢供應Becker KVT3.80 Mit Filter 
優(yōu)勢供應Besta A131R04 
優(yōu)勢供應KTR KTR200 32X60 
優(yōu)勢供應Rexroth R151201022 軸承
優(yōu)勢供應AB 1757-PLXBAT-AB 
優(yōu)勢供應ALLEN BRADLEY 1756-0F8 
優(yōu)勢供應baumer O300·GP-11110415 
優(yōu)勢供應BI tecnology TIPO:M 8/2 IE2  MATR:13123432 
優(yōu)勢供應SIMRIT 468763，220 I/D* 2500/D*15 
優(yōu)勢供應ACE SL-030-12-D-MP3 橡膠緩沖器
優(yōu)勢供應ACKURAT KCTS-R3010；item no.R3010M620S  Ratt M6x20 
優(yōu)勢供應EPCOS BR6000-R12  B44066 R6012 E230 
優(yōu)勢供應Blickle 852668 LK-P082K-FI-FI 
優(yōu)勢供應Rexroth r911325869 
優(yōu)勢供應Rexroth r911306533 
優(yōu)勢供應Rexroth r911296725 
優(yōu)勢供應GMC-I Sineax v604 TYPE:604-122(973083) 功率計
優(yōu)勢供應Alemite 9911-A1 手泵
優(yōu)勢供應AEG PROTEUS-2 
優(yōu)勢供應UNICHAINS uni Flex ASB L=330mm d=4mm BLUE 
優(yōu)勢供應ABB AO2040； A02000 Series；Housing 1of 2； P-NO.24041-2X40XXX00000；  A-NO.0241458201/2901； F-NO.3.347340.2； 
優(yōu)勢供應bielomatik 30023416 油壓傳動閥
優(yōu)勢供應Brueel & Kjaer AS062(5M cable) 
優(yōu)勢供應Baumgarten TYP  160Vu 0.25KW 33l/min  101351-27 620997-20101163 
優(yōu)勢供應SIEMENS 6EP1931-2FC21 電源
優(yōu)勢供應R+W 16117325 
優(yōu)勢供應SIEMENS 6FC5312-0DA00-0AA1 
優(yōu)勢供應wago 281-611 安裝支架
優(yōu)勢供應TE Connectivity 1658608-2 
優(yōu)勢供應boll 4235169 
優(yōu)勢供應Boll & Kirch 2600251 減壓閥
優(yōu)勢供應ABUS TYP 48015 0.25/1.1KW 1.3/2.65A 380 415V 
優(yōu)勢供應ABUS TYP FDB23/GM5000 3H6/S14302 2.9/18.8KW 380/415 12.2/34A 
優(yōu)勢供應Kvaser 2XHS/00714-7 ? USB / CAN接口
優(yōu)勢供應JOUCOMATIC 34303015 
優(yōu)勢供應fischer panda 36.01.02.008H 過濾
優(yōu)勢供應fischer panda 31.07.01.008H 過濾
優(yōu)勢供應SIMACO TYP CM34 
優(yōu)勢供應L+B ZFN0265.0-9 測量齒輪
優(yōu)勢供應YXLON 20066102 filament0.2mm 
優(yōu)勢供應AIT 040096 相機
優(yōu)勢供應AZBIL ECM3000F2110 電機
優(yōu)勢供應Butzbach PAIR OF FALL ARRESTERS BUTZBACH AS1000F 電磁制動器
優(yōu)勢供應VIKING L4724  Nr:11310107 齒輪泵
優(yōu)勢供應Bonfiglioli BN63B6;NO 71956540006 電機
優(yōu)勢供應burkert fluid 6213A13.0NBRM5 G1/2 PN0-10.0bar 24VDC10W 油壓傳動閥
優(yōu)勢供應Cashco 8B5-1S17-18000000C 
優(yōu)勢供應A Celli 411262854 壓力變送器
優(yōu)勢供應Broyce control M3PPI 1
優(yōu)勢供應SIEMENS 6ES7100-6BA00-0CA0 接口模塊
優(yōu)勢供應SIEMENS 6EP4297-8HB10-0XP0 接口模塊
優(yōu)勢供應crompton SC1-200/5A 
優(yōu)勢供應Becker SV7.330/2-01 
優(yōu)勢供應Karcher S500 
優(yōu)勢供應EWO 280.395 減壓閥
優(yōu)勢供應SIEMENS 3RT10 46-1  A.4 
優(yōu)勢供應BEKO BDL04+übertragungskabel 
優(yōu)勢供應bielomatik 30011629 計量泵
優(yōu)勢供應CROVISA Transformer 913H162 621VA bbbbb AC440V Output AC115V (4.5A) / 230 (0.45A) 
優(yōu)勢供應ebmpapst 414 F 
優(yōu)勢供應SIEMENS 6EP1 333-3BA00 工業(yè)電源
優(yōu)勢供應kaercher 4.763-250 噴嘴
優(yōu)勢供應cleco COOPER:541489,48ES2503ZB 
優(yōu)勢供應SIEMENS 6ES7590-1AE80-0AA0 接口模塊
優(yōu)勢供應CORTEM Terminal Box  ４P x4.0mm2 
優(yōu)勢供應CORTEM FLF-218 
優(yōu)勢供應APT L82240445 比例閥
優(yōu)勢供應ALLEN coding systems 5030L1010272 
優(yōu)勢供應AIT 040096 相機
優(yōu)勢供應Moxa PCI CP-168U+CBL-M62F2-150+OPT8-M9 
優(yōu)勢供應"BTR 150 U129 PU3 optical fiber 12 FO Singlemode purple OS2 muti 3KN "
優(yōu)勢供應"BTR 130 B21-E shielded connector E-DAT-K Cat6A 500Mhz "
優(yōu)勢供應WENGLOR Y1TA100QXT3 激光測距傳感器
優(yōu)勢供應SIEMENS 6SL3120-2TE15-0AA4,pls see the pic 電源
優(yōu)勢供應Z-LASER Z15M18B-640-lg90 感應傳感器
優(yōu)勢供應Schaevitz P981-0184-15MO-350BSG 
優(yōu)勢供應ALBANY BNS33-02Z-ST-2646 
優(yōu)勢供應L+B GEL 292-TN10400L013  S/N:1248000963 
優(yōu)勢供應BENE INOX 210203-8X14 
優(yōu)勢供應BENE INOX 357142-25 
優(yōu)勢供應BENE INOX 263418-6576 
優(yōu)勢供應LUTZE 716410 繼電器
優(yōu)勢供應ALTEK 20.67.4810/4 
優(yōu)勢供應ALSTOM 8163-4002 
優(yōu)勢供應R+W D-63911KLINGENBERG 188-AIZ FF SW618.6740.644 TEC/EN60947-5-1 DC13/Ue 24V/Le 2.5A/IP65 Ui250V/0660 
優(yōu)勢供應ALBANY D4905R0228 安全開關(guān)
優(yōu)勢供應ALBANY D4907R0024 電纜
優(yōu)勢供應L+B GEL 2444KM1G5K150-E 
優(yōu)勢供應ACS S2300872 
優(yōu)勢供應ebmpapst P/N 2122HST 220-240V 50/60HZ 0.10A 120 
優(yōu)勢供應BOSCH 0 830 100 437 
優(yōu)勢供應ILMADUR 80*15 DIN7080-25 
優(yōu)勢供應Almatec E40UTT 隔膜泵
優(yōu)勢供應ALBANY )RP300  rolling door(door，motor，gearbox) 
優(yōu)勢供應BENNING 1NSC0003；Nr：770067 
優(yōu)勢供應BENNING 1NQA0548；Concactor 230VAV┇757659 
優(yōu)勢供應Almatec A15, 21500184 
優(yōu)勢供應AEG 1A 400-30HRL1 
優(yōu)勢供應AEG 1A 400-45HRL1 
優(yōu)勢供應ITT Cannon 030-8719-049 
優(yōu)勢供應ITT Cannon CCT-CGF-E 
優(yōu)勢供應Emerson SPMD1422 Ser No.8539015012 
優(yōu)勢供應Emotron VFX48-210-54CEB 
優(yōu)勢供應SIEMENS 1LG6312-6MA60-Z;1309/126938901 電機
優(yōu)勢供應KTR 19/st/92shA/1a-18/1b-19 
優(yōu)勢供應Microprecision MP321-1MS27/375/100300019926 微動開關(guān)
優(yōu)勢供應Memolub HPS-240CC 
優(yōu)勢供應Mayr 8193409 電磁制動器
優(yōu)勢供應trafox 3PC4600-380/380 
優(yōu)勢供應HEUER 106 140 
優(yōu)勢供應HEUER 100 140 
優(yōu)勢供應Beckhoff CX1030-0111 CPU模塊
優(yōu)勢供應ASUTEC 03088220-02 
優(yōu)勢供應celduc SCB865600 1
優(yōu)勢供應SIEMENS 3RV1421-1DA10 自動控制器
優(yōu)勢供應SIEMENS 6GK5216-0BA00-2AA3 以太網(wǎng)絡交換機
優(yōu)勢供應Cooper 207316 
優(yōu)勢供應Cooper F900185 
優(yōu)勢供應Stieber GFRN-70 滾珠軸承
優(yōu)勢供應APEX E11APEX.TX1411 
優(yōu)勢供應Crane DL25-CA-ZTT 隔膜泵
優(yōu)勢供應Brosa 2T；TYPE:1026601az00 
優(yōu)勢供應Balance Systems 9PAVM2511CR100 可編程控制器
優(yōu)勢供應boll 6.64.1.7 DN200 
優(yōu)勢供應ESKA 6.3x32 Tr?ge 4A ESKAUSA-TR?GE 4A REICHELT 
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英聯(lián)邦其他國家、德國、法國和意大利等國家也采用類似英國全科醫(yī)生的形式進行社區(qū)衛(wèi)生服務。市場主導型。美國的社區(qū)衛(wèi)生服務特征主要體現(xiàn)在兩個方面。先，美國是世界上商業(yè)醫(yī)療保險為普及的國家，而健康維護組織（healthmaintenanceorganization，HMO）又是其商業(yè)保險的兩大管理組織之一，在HMO這一組織中，基本保健醫(yī)師（primarycarephysician）也擁有如同英國的全科醫(yī)生一樣的職責，包括公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，而且只有通過基本保健醫(yī)師的同意，患者才可去醫(yī)院就診[5]。其次，美國有社區(qū)衛(wèi)生服務中心這一機構(gòu)，美國的社區(qū)衛(wèi)生服務中心是聯(lián)邦政府資助的基本醫(yī)療服務機構(gòu)，主要是服務于社區(qū)內(nèi)那些沒有醫(yī)療保險和弱勢的人群[6]。

改革開放以來，我國的城市基層衛(wèi)生機構(gòu)由計劃經(jīng)濟時期的公益性機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)樽载撚澋慕?jīng)濟體，公益性功能弱化。近年來，“看病難”、“看病貴”問題日益突出，人民群眾對城市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)回歸公益性的呼聲越來越高?！吨泄仓醒雵鴦赵宏P(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（2009）及相關(guān)政策文件將社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)界定為主要提供公共產(chǎn)品的公益性機構(gòu)。新醫(yī)改后，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位與社區(qū)衛(wèi)生服務的本質(zhì)屬性以及世界各國社區(qū)衛(wèi)生服務的本質(zhì)特征已*一致，這也佐證了我國新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能定位的合理和科學。在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的改革過程中，國內(nèi)多位學者曾對實施過程中的效果進行過評估，且均認為實施效果不佳。李玲（2012）[7]、姚嵐（2010）[8]等指出：我國大多數(shù)地區(qū)均按照藥品15%的差價對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)藥品零差價的政策進行補償，但其原先藥品加成率都超過30%；藥品零差價政策的實施實際上導致了社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)總收入的下降，進而必然導致社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)改革動力不足以及盡可能通過其他方式彌補收入損失的狀況。按照新醫(yī)改的總體規(guī)劃，2009—2011年是社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革的重點實施階段，預期2011年底完成社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能轉(zhuǎn)變，而國內(nèi)尚未有文獻對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)三年綜合改革結(jié)束后的效果進行評估報道。因此，本文的研究目的是通過對新醫(yī)改實施前后（2008—2011年）我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的各相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，以驗證社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能是否已轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┙诔杀緝r格的基本醫(yī)療服務和免費的公共衛(wèi)生服務的公益性機構(gòu)，同時也驗證上述文獻中所提及的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變改革的問題是否已得到了解決。

新醫(yī)改前后我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)服務與功能的比較

1.機構(gòu)規(guī)模的變化

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)模通常采用醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生人員總數(shù)和病床總數(shù)三個指標來衡量。本文也采用上述三個指標來衡量社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的規(guī)模變化。表1提示：2008—2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模出現(xiàn)了兩類變化。先，對于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)?？偭慷裕?011年衛(wèi)生機構(gòu)、衛(wèi)生人員和床位三者總數(shù)分別為新醫(yī)改之前的2008年的1.9、2.2和2.1倍。其次，對于每所社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模而言，2008—2011年期間衛(wèi)生人員和床位數(shù)的年均增長率分別為4.1%和1.9%，即新醫(yī)改前后每所社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模基本未有變化。由上述可知：新醫(yī)改前后我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模變化主要體現(xiàn)在機構(gòu)的數(shù)量得到了較大增長，而對于單個社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)而言，其規(guī)模則未有變動?！蛾P(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見》（1999）等一系列規(guī)章制度均明確規(guī)定原則上一所街道設(shè)置一所社區(qū)衛(wèi)生服務中心，據(jù)表1所示，在2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)總量已超過街道數(shù)量的10%；然而在2010年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)已與街道數(shù)持平，不需要再有這么大的增長。

2.門診與住院業(yè)務量的變化

同上述社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)在新醫(yī)改前后的規(guī)模變化情況基本一致，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務總量的變化也出現(xiàn)了兩種情況，即社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務總量的增長速度遠高于每所機構(gòu)業(yè)務量的增長，其主要原因也在于機構(gòu)數(shù)量的快速增長。具體結(jié)果為：在2008—2011年期間，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的門診人次總量和入院總?cè)藬?shù)年均增長率分別為33.4%和33.8%；2011年二者總數(shù)均為2008年的2.4倍；對于每所社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)承擔的診療人次和入院人數(shù)在2008—2011年期間年均增長率均為7%，但在新醫(yī)改實施后的2009—2011年期間門診人次數(shù)、入院人數(shù)和平均住院日等幾乎未有任何變化（見表2）。表2結(jié)果同時顯示：社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的門診人次占各類衛(wèi)生機構(gòu)總門診人次數(shù)的比例在2008-2011年期間歷年均呈上升趨勢，由2008年的3.5%已上升到2011年的6.5%。由于上文提及，我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)門診人次總量的增加主要源于機構(gòu)總量的增加而非單個機構(gòu)門診人次數(shù)的增加所致，因而，可以推論出：新醫(yī)改以來，社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展未能實現(xiàn)引導門診服務由公立醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的轉(zhuǎn)移和分流，即未能實現(xiàn)“小病在社區(qū)”的目的。

3.門診與住院費用的變化

在2009年新醫(yī)改之前，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)是以市場為導向的發(fā)展方式，而新醫(yī)改之后社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能被定位為公益性機構(gòu)，新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)改革的主要內(nèi)容包括藥品零差價、機構(gòu)債務的政府負責、機構(gòu)房屋與設(shè)備等固定資產(chǎn)由政府財政投入等。其中，藥品零差價是在短期內(nèi)影響大的改革內(nèi)容，因為范圍內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)原先的藥品加成率低在30%，因而藥品零差價的實施應使得社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的次均醫(yī)藥費有較大幅度的降低。表3提示：2008—2011年期間，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)門診次均費用和住院次均費用均呈歷年連續(xù)降低趨勢，而且二者次均藥費的連續(xù)下降速度更為明顯。2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)次均門診費用為81.5元，較新醫(yī)改之前的2008年降低了6.5%；2011年住院病人次均費用為2315.1元，較2008年降低了7.9%；對于2011年次均門診和住院藥費分別較2008年降低了12.9%和11.9%。由上述數(shù)據(jù)可以看出：新醫(yī)改已對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務提供產(chǎn)生了影響，但從范圍內(nèi)來看，藥品加成率仍遠未達到零加成的目的。國家原先允許各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)對藥品實行15%的加成，即在藥品進醫(yī)院價格的基礎(chǔ)上加成15%，但就實際而言，據(jù)上文所述，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)藥品加成率均超過30%，甚某些省份超過60%。因此，表3數(shù)據(jù)所示的2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)藥品費用較2008年降低了12%左右，連基本的15%的藥品加成率都未達到，離30%的低目標就更有一大段距離了。而且由上述數(shù)據(jù)可知，在藥品費用下降12%的情況下，均次總門診和住院費用并未得到相應比例的降低。

4.國家基本公共衛(wèi)生服務的提供情況

社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的主要功能除上述醫(yī)療服務的提供外，公共衛(wèi)生服務也是其核心內(nèi)容之一。新醫(yī)改之前，衛(wèi)生部等有關(guān)部門已將提供公共衛(wèi)生服務作為社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的主要功能之一，而且諸如預防接種等已為免費提供。新醫(yī)改之后，衛(wèi)生部于2009年制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》，主要包括了10個類別的公共衛(wèi)生服務。2011年衛(wèi)生部又制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011版）》是在*個類別的基礎(chǔ)上新增加了傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管項目，共計11項公共衛(wèi)生工作。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)開展上述免費的公共衛(wèi)生服務獲得了政府財政的專項補償，2009年是按照社區(qū)常住人口的數(shù)量以人均15元的標準撥付；2011年該標準提升到人均25元。作為國家基本公共衛(wèi)生服務工作的基礎(chǔ)工作，城市社區(qū)居民健康檔案管理率于2011年已達到54.8%，其中電子健康檔案管理率達到了30%，其余各項工作已逐步在開展，但尚未有的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

由上述可知，新醫(yī)改之后，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)已開始規(guī)范和系統(tǒng)地將免費提供統(tǒng)一的基本公共衛(wèi)生服務作為其核心功能之一，而且該項經(jīng)費由政府按社區(qū)常住人口的人頭數(shù)撥付于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)，這是我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能定位轉(zhuǎn)變的主要特征之一。按照目前的實施情況而言，在三年時間內(nèi)尚不可能全部實現(xiàn)，因而其實施效果也無法在短時間內(nèi)進行衡量，但該功能改革的措施和思路是值得肯定的。

政策建議

1.社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能仍需進一步轉(zhuǎn)變和調(diào)整

新醫(yī)改政策以及后續(xù)的配套方案對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位與發(fā)展方向的界定是*符合社區(qū)衛(wèi)生服務的理念與本質(zhì)屬性的，也與發(fā)達國家的社區(qū)衛(wèi)生服務特征相吻合。但根據(jù)上文提示：雖然新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)功能改革的定位和方向是科學的，但在具體落實上仍存在較大的出入。相較于新醫(yī)改之前，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)所提供的醫(yī)療服務依然不是低價，更不用說按照成本價格提供醫(yī)療服務了。當前限制社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)基本醫(yī)療服務按照成本價格提供的因素有很多，主要的應該是目前尚無統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的基本醫(yī)療服務內(nèi)容的清晰界定。哪些服務屬于基本醫(yī)療服務，或者說哪些醫(yī)療服務是社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)應該承擔或必須承擔的，以及這些基本醫(yī)療服務的核定價格是限制社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的核心要素。對于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)應承擔的基本公共衛(wèi)生服務，上文已述，國家已有了統(tǒng)一的指導規(guī)范，而對于基本醫(yī)療服務，國家也應盡快出臺類似于國家基本公共衛(wèi)生服務的規(guī)范，可稱之為國家基本醫(yī)療服務規(guī)范。由于社區(qū)基本醫(yī)療服務的疾病種類和內(nèi)容不會太多，可以實行以按病種付費為主的方式制定出基本醫(yī)療服務的價格目錄以指導社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的基本醫(yī)療服務提供。另外，目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務的醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務采取兩種截然不同的方式在提供服務，且存在著邏輯上的錯誤。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)所提供免費基本公共衛(wèi)生服務是政府財政按照社區(qū)服務人口的數(shù)量以人頭付費的方式進行，而其所提供的醫(yī)療服務是實行高于成本價格的按照醫(yī)療服務的價格收費，這種雙重的服務提供方式，再加上目前基本公共衛(wèi)生服務尚未有系統(tǒng)的績效考核辦法，客觀上使得社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)更不重視基本公共衛(wèi)生服務，這樣就可以“創(chuàng)造出”更多的醫(yī)療服務對象。因此，只有在國家基本醫(yī)療服務規(guī)范及基于成本的價格目錄出臺之后，再結(jié)合現(xiàn)行的國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能才能實現(xiàn)真正轉(zhuǎn)變；也只有在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)以近于成本價格提供了基本醫(yī)療服務、同時免費提供基本公共衛(wèi)生服務的情況下，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位才*轉(zhuǎn)變?yōu)楣嫘詸C構(gòu)。就目前而言，基本醫(yī)療服務的界定還需在理論上研制，現(xiàn)行基本公共衛(wèi)生服務目錄也尚需實踐的檢驗和修正。因而，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能定位的*轉(zhuǎn)變尚需要較長一段時間方能實現(xiàn)。

2.社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)配套改革需進一步深化和落實

先，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的財政補償機制必須進一步明確和落實。上文已述，《國務院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制的意見》（2010）對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的財政補償內(nèi)容進行了界定，其財政投入被明確為主要由縣級政府承擔。自分稅制改革以來，在范圍內(nèi)，縣級政府的財力增長遠低于其所負責的公共服務支出的增長速度。《國務院關(guān)于縣級基本財力保障機制運行情況的報告》（2012）指出：新醫(yī)改開始之年的2009年，基本財力入不敷出的縣占縣級政府總數(shù)的28.7%。因而，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)公益性改革必然對較多地區(qū)的縣級財政造成較大負擔，同時也難以得到真正貫徹[9]。這也是上文所提的藥品零加成政策實施后，均次門診或住院藥品費用未真正體現(xiàn)出藥品零加成的主要原因之一。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革的核心是在明確財政投入補償依據(jù)的前提下，基于不同縣級財政的壓力，實行縣級財政與上級財政轉(zhuǎn)移支付共同負責的政策，以真正理清社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的補償機制，同時將其嚴格落實，以保障社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能的轉(zhuǎn)變。其次，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務人員的收入分配機制亟待改革和解決。新醫(yī)改之前，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)以及醫(yī)務人員均是以市場為導向的。Yip(2010)對我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)生行為做出了的闡述，即醫(yī)生的收入同所開具處方的藥品及醫(yī)學檢查的價格呈正比例；如果不改變醫(yī)生的工作量與收入的關(guān)聯(lián)，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)是難以擺脫市場導向的，也不可能真正將社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)楣嫘詸C構(gòu)[10]。新醫(yī)改之后，雖然社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)實行了績效工資等制度，但醫(yī)務人員的績效工資依然未擺脫與其所提供的醫(yī)療服務數(shù)量等關(guān)聯(lián)。在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)補償機制、財政投入依據(jù)明確之后，醫(yī)務人員的收入分配機制需要重新界定。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務人員應根據(jù)工作崗位不同而設(shè)置科學合理的崗位職責，醫(yī)務人員的收入應根據(jù)其既定的崗位職責以及完成崗位工作的情況來進行系統(tǒng)績效考核。醫(yī)務人員崗位職責與績效考核的原則應保證醫(yī)務人員的收入與兩項內(nèi)容無關(guān)聯(lián)，即與所開具處方的內(nèi)容無關(guān)聯(lián)、與機構(gòu)醫(yī)療服務的業(yè)務收入無關(guān)聯(lián)；而與兩項內(nèi)容必有關(guān)聯(lián)，即與服務對象（包括患者與公共衛(wèi)生服務健康人群的滿意度）有關(guān)聯(lián)、與基于崗位職責完成情況的績效考核結(jié)果有關(guān)聯(lián)。因而，建立一套科學的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務人員的收入分配與績效考核指導標準是推進社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的必要條件和配套政策。

3.加強全科醫(yī)生的培養(yǎng)與提高其在社區(qū)衛(wèi)生工作中的地位

上文已述，我國與發(fā)達國家社區(qū)衛(wèi)生服務的大區(qū)別是國外的社區(qū)衛(wèi)生是以全科醫(yī)生為主體的服務，而我國在新醫(yī)改之前并無正規(guī)的全科醫(yī)生培養(yǎng)工作。國外的全科醫(yī)生由來已久，具有良好的、的培訓，全科醫(yī)生也具有很高的社會地位。我國的高等醫(yī)學教育系統(tǒng)中沒有全科醫(yī)學這一學科，而且也未有統(tǒng)一的全科醫(yī)生培養(yǎng)方案?！秶鴦赵宏P(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（2011）是我國*提出建立全科醫(yī)生的規(guī)劃和培養(yǎng)方案，但目前階段全科醫(yī)生的培養(yǎng)主要通過基層在崗執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師進行1-2年的轉(zhuǎn)崗培訓的方式來進行，這同發(fā)達國家全科醫(yī)生的培養(yǎng)具有本質(zhì)區(qū)別。而且在目前的醫(yī)療衛(wèi)生體系大環(huán)境下，秀的醫(yī)學人才，尤其是的醫(yī)學人才不愿意成為全科醫(yī)生，更愿意選擇在大醫(yī)院工作，無論是社會地位還是收入，目前我國大醫(yī)院醫(yī)生的工作是全科醫(yī)生無法可比的。發(fā)達國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的設(shè)計是“診在社區(qū)，大病在醫(yī)院”，這充分體現(xiàn)了“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”以及優(yōu)先重視公共衛(wèi)生服務工作的理念。在這種醫(yī)療衛(wèi)生服務體系設(shè)計的前提下，由于全科醫(yī)生具有居民“診”的權(quán)力，只有經(jīng)過全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，患者才可以去醫(yī)院就診，全科醫(yī)生社會地位和收入的保障自然也是水到渠成的。我國新醫(yī)改目前也提倡“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院”，《國務院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（2011）進而又提出“診在社區(qū)”，這均符合社區(qū)衛(wèi)生服務的理念，但目前尚未有類似于國外醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的系統(tǒng)規(guī)劃和政策法規(guī)要求的居民必須選社區(qū)就診，因而“診在社區(qū)”的提倡必然無法實現(xiàn)。上述分析所提示的新醫(yī)改后每所社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)診療人次數(shù)基本未變也充分證明了本文的論斷。因而，本文提出加強全科醫(yī)生的系統(tǒng)培養(yǎng)、以法規(guī)形式保障“診在社區(qū)”、提高全科醫(yī)生的社會地位，真正實現(xiàn)由全科醫(yī)生團隊為主體的社區(qū)衛(wèi)生服務工作是實現(xiàn)我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的本質(zhì)要素和基礎(chǔ)條件。

結(jié)語

社區(qū)衛(wèi)生服務是一個國家醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)和發(fā)展的基石，也是決定一個國家居民健康狀況的重要因素。2009年我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已將社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的功能按照社區(qū)衛(wèi)生服務的本質(zhì)屬性并對比發(fā)達國家社區(qū)衛(wèi)生服務的特征進行了重新界定，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)由新醫(yī)改之前的市場化導向的發(fā)展模式將轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)居民提供近于成本價格的基本醫(yī)療服務和免費的基本公共衛(wèi)生服務的公益性機構(gòu)。本文對新醫(yī)改前后社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的效果進行了評估，結(jié)果提示：醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的運行起到了一定的影響，但主要體現(xiàn)在基本公共衛(wèi)生服務方面，對于其醫(yī)療服務的影響不大；社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的各項改革政策在實施中均存在一定的問題，尤其是范圍內(nèi)藥品零差價政策未真正落實；社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)要實現(xiàn)功能定位的*轉(zhuǎn)變?nèi)孕枰^長的時間，而且必須基于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革、醫(yī)務人員收入分配機制改革、全科醫(yī)生的系統(tǒng)培養(yǎng)等配套政策和必要條件同步改革的基礎(chǔ)上。

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英聯(lián)邦其他國家、德國、法國和意大利等國家也采用類似英國全科醫(yī)生的形式進行社區(qū)衛(wèi)生服務。市場主導型。美國的社區(qū)衛(wèi)生服務特征主要體現(xiàn)在兩個方面。先，美國是世界上商業(yè)醫(yī)療保險為普及的國家，而健康維護組織（healthmaintenanceorganization，HMO）又是其商業(yè)保險的兩大管理組織之一，在HMO這一組織中，基本保健醫(yī)師（primarycarephysician）也擁有如同英國的全科醫(yī)生一樣的職責，包括公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，而且只有通過基本保健醫(yī)師的同意，患者才可去醫(yī)院就診[5]。其次，美國有社區(qū)衛(wèi)生服務中心這一機構(gòu)，美國的社區(qū)衛(wèi)生服務中心是聯(lián)邦政府資助的基本醫(yī)療服務機構(gòu)，主要是服務于社區(qū)內(nèi)那些沒有醫(yī)療保險和弱勢的人群[6]。

改革開放以來，我國的城市基層衛(wèi)生機構(gòu)由計劃經(jīng)濟時期的公益性機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)樽载撚澋慕?jīng)濟體，公益性功能弱化。近年來，“看病難”、“看病貴”問題日益突出，人民群眾對城市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)回歸公益性的呼聲越來越高?！吨泄仓醒雵鴦赵宏P(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（2009）及相關(guān)政策文件將社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)界定為主要提供公共產(chǎn)品的公益性機構(gòu)。新醫(yī)改后，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位與社區(qū)衛(wèi)生服務的本質(zhì)屬性以及世界各國社區(qū)衛(wèi)生服務的本質(zhì)特征已*一致，這也佐證了我國新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能定位的合理和科學。在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的改革過程中，國內(nèi)多位學者曾對實施過程中的效果進行過評估，且均認為實施效果不佳。李玲（2012）[7]、姚嵐（2010）[8]等指出：我國大多數(shù)地區(qū)均按照藥品15%的差價對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)藥品零差價的政策進行補償，但其原先藥品加成率都超過30%；藥品零差價政策的實施實際上導致了社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)總收入的下降，進而必然導致社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)改革動力不足以及盡可能通過其他方式彌補收入損失的狀況。按照新醫(yī)改的總體規(guī)劃，2009—2011年是社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革的重點實施階段，預期2011年底完成社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能轉(zhuǎn)變，而國內(nèi)尚未有文獻對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)三年綜合改革結(jié)束后的效果進行評估報道。因此，本文的研究目的是通過對新醫(yī)改實施前后（2008—2011年）我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的各相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，以驗證社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能是否已轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┙诔杀緝r格的基本醫(yī)療服務和免費的公共衛(wèi)生服務的公益性機構(gòu)，同時也驗證上述文獻中所提及的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變改革的問題是否已得到了解決。

新醫(yī)改前后我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)服務與功能的比較

1.機構(gòu)規(guī)模的變化

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)模通常采用醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生人員總數(shù)和病床總數(shù)三個指標來衡量。本文也采用上述三個指標來衡量社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的規(guī)模變化。表1提示：2008—2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模出現(xiàn)了兩類變化。先，對于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模總量而言，2011年衛(wèi)生機構(gòu)、衛(wèi)生人員和床位三者總數(shù)分別為新醫(yī)改之前的2008年的1.9、2.2和2.1倍。其次，對于每所社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模而言，2008—2011年期間衛(wèi)生人員和床位數(shù)的年均增長率分別為4.1%和1.9%，即新醫(yī)改前后每所社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模基本未有變化。由上述可知：新醫(yī)改前后我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模變化主要體現(xiàn)在機構(gòu)的數(shù)量得到了較大增長，而對于單個社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)而言，其規(guī)模則未有變動?！蛾P(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見》（1999）等一系列規(guī)章制度均明確規(guī)定原則上一所街道設(shè)置一所社區(qū)衛(wèi)生服務中心，據(jù)表1所示，在2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)總量已超過街道數(shù)量的10%；然而在2010年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)已與街道數(shù)持平，不需要再有這么大的增長。

2.門診與住院業(yè)務量的變化

同上述社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)在新醫(yī)改前后的規(guī)模變化情況基本一致，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務總量的變化也出現(xiàn)了兩種情況，即社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務總量的增長速度遠高于每所機構(gòu)業(yè)務量的增長，其主要原因也在于機構(gòu)數(shù)量的快速增長。具體結(jié)果為：在2008—2011年期間，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的門診人次總量和入院總?cè)藬?shù)年均增長率分別為33.4%和33.8%；2011年二者總數(shù)均為2008年的2.4倍；對于每所社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)承擔的診療人次和入院人數(shù)在2008—2011年期間年均增長率均為7%，但在新醫(yī)改實施后的2009—2011年期間門診人次數(shù)、入院人數(shù)和平均住院日等幾乎未有任何變化（見表2）。表2結(jié)果同時顯示：社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的門診人次占各類衛(wèi)生機構(gòu)總門診人次數(shù)的比例在2008-2011年期間歷年均呈上升趨勢，由2008年的3.5%已上升到2011年的6.5%。由于上文提及，我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)門診人次總量的增加主要源于機構(gòu)總量的增加而非單個機構(gòu)門診人次數(shù)的增加所致，因而，可以推論出：新醫(yī)改以來，社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展未能實現(xiàn)引導門診服務由公立醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的轉(zhuǎn)移和分流，即未能實現(xiàn)“小病在社區(qū)”的目的。

3.門診與住院費用的變化

在2009年新醫(yī)改之前，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)是以市場為導向的發(fā)展方式，而新醫(yī)改之后社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能被定位為公益性機構(gòu)，新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)改革的主要內(nèi)容包括藥品零差價、機構(gòu)債務的政府負責、機構(gòu)房屋與設(shè)備等固定資產(chǎn)由政府財政投入等。其中，藥品零差價是在短期內(nèi)影響大的改革內(nèi)容，因為范圍內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)原先的藥品加成率低在30%，因而藥品零差價的實施應使得社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的次均醫(yī)藥費有較大幅度的降低。表3提示：2008—2011年期間，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)門診次均費用和住院次均費用均呈歷年連續(xù)降低趨勢，而且二者次均藥費的連續(xù)下降速度更為明顯。2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)次均門診費用為81.5元，較新醫(yī)改之前的2008年降低了6.5%；2011年住院病人次均費用為2315.1元，較2008年降低了7.9%；對于2011年次均門診和住院藥費分別較2008年降低了12.9%和11.9%。由上述數(shù)據(jù)可以看出：新醫(yī)改已對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務提供產(chǎn)生了影響，但從范圍內(nèi)來看，藥品加成率仍遠未達到零加成的目的。國家原先允許各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)對藥品實行15%的加成，即在藥品進醫(yī)院價格的基礎(chǔ)上加成15%，但就實際而言，據(jù)上文所述，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)藥品加成率均超過30%，甚某些省份超過60%。因此，表3數(shù)據(jù)所示的2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)藥品費用較2008年降低了12%左右，連基本的15%的藥品加成率都未達到，離30%的低目標就更有一大段距離了。而且由上述數(shù)據(jù)可知，在藥品費用下降12%的情況下，均次總門診和住院費用并未得到相應比例的降低。

4.國家基本公共衛(wèi)生服務的提供情況

社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的主要功能除上述醫(yī)療服務的提供外，公共衛(wèi)生服務也是其核心內(nèi)容之一。新醫(yī)改之前，衛(wèi)生部等有關(guān)部門已將提供公共衛(wèi)生服務作為社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的主要功能之一，而且諸如預防接種等已為免費提供。新醫(yī)改之后，衛(wèi)生部于2009年制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》，主要包括了10個類別的公共衛(wèi)生服務。2011年衛(wèi)生部又制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011版）》是在*個類別的基礎(chǔ)上新增加了傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管項目，共計11項公共衛(wèi)生工作。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)開展上述免費的公共衛(wèi)生服務獲得了政府財政的專項補償，2009年是按照社區(qū)常住人口的數(shù)量以人均15元的標準撥付；2011年該標準提升到人均25元。作為國家基本公共衛(wèi)生服務工作的基礎(chǔ)工作，城市社區(qū)居民健康檔案管理率于2011年已達到54.8%，其中電子健康檔案管理率達到了30%，其余各項工作已逐步在開展，但尚未有的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

由上述可知，新醫(yī)改之后，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)已開始規(guī)范和系統(tǒng)地將免費提供統(tǒng)一的基本公共衛(wèi)生服務作為其核心功能之一，而且該項經(jīng)費由政府按社區(qū)常住人口的人頭數(shù)撥付于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)，這是我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能定位轉(zhuǎn)變的主要特征之一。按照目前的實施情況而言，在三年時間內(nèi)尚不可能全部實現(xiàn)，因而其實施效果也無法在短時間內(nèi)進行衡量，但該功能改革的措施和思路是值得肯定的。

政策建議

1.社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能仍需進一步轉(zhuǎn)變和調(diào)整

新醫(yī)改政策以及后續(xù)的配套方案對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位與發(fā)展方向的界定是*符合社區(qū)衛(wèi)生服務的理念與本質(zhì)屬性的，也與發(fā)達國家的社區(qū)衛(wèi)生服務特征相吻合。但根據(jù)上文提示：雖然新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)功能改革的定位和方向是科學的，但在具體落實上仍存在較大的出入。相較于新醫(yī)改之前，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)所提供的醫(yī)療服務依然不是低價，更不用說按照成本價格提供醫(yī)療服務了。當前限制社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)基本醫(yī)療服務按照成本價格提供的因素有很多，主要的應該是目前尚無統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的基本醫(yī)療服務內(nèi)容的清晰界定。哪些服務屬于基本醫(yī)療服務，或者說哪些醫(yī)療服務是社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)應該承擔或必須承擔的，以及這些基本醫(yī)療服務的核定價格是限制社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的核心要素。對于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)應承擔的基本公共衛(wèi)生服務，上文已述，國家已有了統(tǒng)一的指導規(guī)范，而對于基本醫(yī)療服務，國家也應盡快出臺類似于國家基本公共衛(wèi)生服務的規(guī)范，可稱之為國家基本醫(yī)療服務規(guī)范。由于社區(qū)基本醫(yī)療服務的疾病種類和內(nèi)容不會太多，可以實行以按病種付費為主的方式制定出基本醫(yī)療服務的價格目錄以指導社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的基本醫(yī)療服務提供。另外，目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務的醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務采取兩種截然不同的方式在提供服務，且存在著邏輯上的錯誤。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)所提供免費基本公共衛(wèi)生服務是政府財政按照社區(qū)服務人口的數(shù)量以人頭付費的方式進行，而其所提供的醫(yī)療服務是實行高于成本價格的按照醫(yī)療服務的價格收費，這種雙重的服務提供方式，再加上目前基本公共衛(wèi)生服務尚未有系統(tǒng)的績效考核辦法，客觀上使得社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)更不重視基本公共衛(wèi)生服務，這樣就可以“創(chuàng)造出”更多的醫(yī)療服務對象。因此，只有在國家基本醫(yī)療服務規(guī)范及基于成本的價格目錄出臺之后，再結(jié)合現(xiàn)行的國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能才能實現(xiàn)真正轉(zhuǎn)變；也只有在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)以近于成本價格提供了基本醫(yī)療服務、同時免費提供基本公共衛(wèi)生服務的情況下，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位才*轉(zhuǎn)變?yōu)楣嫘詸C構(gòu)。就目前而言，基本醫(yī)療服務的界定還需在理論上研制，現(xiàn)行基本公共衛(wèi)生服務目錄也尚需實踐的檢驗和修正。因而，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能定位的*轉(zhuǎn)變尚需要較長一段時間方能實現(xiàn)。

2.社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)配套改革需進一步深化和落實

先，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的財政補償機制必須進一步明確和落實。上文已述，《國務院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制的意見》（2010）對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的財政補償內(nèi)容進行了界定，其財政投入被明確為主要由縣級政府承擔。自分稅制改革以來，在范圍內(nèi)，縣級政府的財力增長遠低于其所負責的公共服務支出的增長速度?！秶鴦赵宏P(guān)于縣級基本財力保障機制運行情況的報告》（2012）指出：新醫(yī)改開始之年的2009年，基本財力入不敷出的縣占縣級政府總數(shù)的28.7%。因而，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)公益性改革必然對較多地區(qū)的縣級財政造成較大負擔，同時也難以得到真正貫徹[9]。這也是上文所提的藥品零加成政策實施后，均次門診或住院藥品費用未真正體現(xiàn)出藥品零加成的主要原因之一。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革的核心是在明確財政投入補償依據(jù)的前提下，基于不同縣級財政的壓力，實行縣級財政與上級財政轉(zhuǎn)移支付共同負責的政策，以真正理清社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的補償機制，同時將其嚴格落實，以保障社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能的轉(zhuǎn)變。其次，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務人員的收入分配機制亟待改革和解決。新醫(yī)改之前，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)以及醫(yī)務人員均是以市場為導向的。Yip(2010)對我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)生行為做出了的闡述，即醫(yī)生的收入同所開具處方的藥品及醫(yī)學檢查的價格呈正比例；如果不改變醫(yī)生的工作量與收入的關(guān)聯(lián)，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)是難以擺脫市場導向的，也不可能真正將社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)楣嫘詸C構(gòu)[10]。新醫(yī)改之后，雖然社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)實行了績效工資等制度，但醫(yī)務人員的績效工資依然未擺脫與其所提供的醫(yī)療服務數(shù)量等關(guān)聯(lián)。在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)補償機制、財政投入依據(jù)明確之后，醫(yī)務人員的收入分配機制需要重新界定。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務人員應根據(jù)工作崗位不同而設(shè)置科學合理的崗位職責，醫(yī)務人員的收入應根據(jù)其既定的崗位職責以及完成崗位工作的情況來進行系統(tǒng)績效考核。醫(yī)務人員崗位職責與績效考核的原則應保證醫(yī)務人員的收入與兩項內(nèi)容無關(guān)聯(lián)，即與所開具處方的內(nèi)容無關(guān)聯(lián)、與機構(gòu)醫(yī)療服務的業(yè)務收入無關(guān)聯(lián)；而與兩項內(nèi)容必有關(guān)聯(lián)，即與服務對象（包括患者與公共衛(wèi)生服務健康人群的滿意度）有關(guān)聯(lián)、與基于崗位職責完成情況的績效考核結(jié)果有關(guān)聯(lián)。因而，建立一套科學的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務人員的收入分配與績效考核指導標準是推進社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的必要條件和配套政策。

3.加強全科醫(yī)生的培養(yǎng)與提高其在社區(qū)衛(wèi)生工作中的地位

上文已述，我國與發(fā)達國家社區(qū)衛(wèi)生服務的大區(qū)別是國外的社區(qū)衛(wèi)生是以全科醫(yī)生為主體的服務，而我國在新醫(yī)改之前并無正規(guī)的全科醫(yī)生培養(yǎng)工作。國外的全科醫(yī)生由來已久，具有良好的、的培訓，全科醫(yī)生也具有很高的社會地位。我國的高等醫(yī)學教育系統(tǒng)中沒有全科醫(yī)學這一學科，而且也未有統(tǒng)一的全科醫(yī)生培養(yǎng)方案?！秶鴦赵宏P(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（2011）是我國*提出建立全科醫(yī)生的規(guī)劃和培養(yǎng)方案，但目前階段全科醫(yī)生的培養(yǎng)主要通過基層在崗執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師進行1-2年的轉(zhuǎn)崗培訓的方式來進行，這同發(fā)達國家全科醫(yī)生的培養(yǎng)具有本質(zhì)區(qū)別。而且在目前的醫(yī)療衛(wèi)生體系大環(huán)境下，秀的醫(yī)學人才，尤其是的醫(yī)學人才不愿意成為全科醫(yī)生，更愿意選擇在大醫(yī)院工作，無論是社會地位還是收入，目前我國大醫(yī)院醫(yī)生的工作是全科醫(yī)生無法可比的。發(fā)達國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的設(shè)計是“診在社區(qū)，大病在醫(yī)院”，這充分體現(xiàn)了“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”以及優(yōu)先重視公共衛(wèi)生服務工作的理念。在這種醫(yī)療衛(wèi)生服務體系設(shè)計的前提下，由于全科醫(yī)生具有居民“診”的權(quán)力，只有經(jīng)過全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，患者才可以去醫(yī)院就診，全科醫(yī)生社會地位和收入的保障自然也是水到渠成的。我國新醫(yī)改目前也提倡“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院”，《國務院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（2011）進而又提出“診在社區(qū)”，這均符合社區(qū)衛(wèi)生服務的理念，但目前尚未有類似于國外醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的系統(tǒng)規(guī)劃和政策法規(guī)要求的居民必須選社區(qū)就診，因而“診在社區(qū)”的提倡必然無法實現(xiàn)。上述分析所提示的新醫(yī)改后每所社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)診療人次數(shù)基本未變也充分證明了本文的論斷。因而，本文提出加強全科醫(yī)生的系統(tǒng)培養(yǎng)、以法規(guī)形式保障“診在社區(qū)”、提高全科醫(yī)生的社會地位，真正實現(xiàn)由全科醫(yī)生團隊為主體的社區(qū)衛(wèi)生服務工作是實現(xiàn)我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的本質(zhì)要素和基礎(chǔ)條件。

結(jié)語

社區(qū)衛(wèi)生服務是一個國家醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)和發(fā)展的基石，也是決定一個國家居民健康狀況的重要因素。2009年我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已將社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的功能按照社區(qū)衛(wèi)生服務的本質(zhì)屬性并對比發(fā)達國家社區(qū)衛(wèi)生服務的特征進行了重新界定，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)由新醫(yī)改之前的市場化導向的發(fā)展模式將轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)居民提供近于成本價格的基本醫(yī)療服務和免費的基本公共衛(wèi)生服務的公益性機構(gòu)。本文對新醫(yī)改前后社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的效果進行了評估，結(jié)果提示：醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的運行起到了一定的影響，但主要體現(xiàn)在基本公共衛(wèi)生服務方面，對于其醫(yī)療服務的影響不大；社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的各項改革政策在實施中均存在一定的問題，尤其是范圍內(nèi)藥品零差價政策未真正落實；社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)要實現(xiàn)功能定位的*轉(zhuǎn)變?nèi)孕枰^長的時間，而且必須基于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革、醫(yī)務人員收入分配機制改革、全科醫(yī)生的系統(tǒng)培養(yǎng)等配套政策和必要條件同步改革的基礎(chǔ)上。